2019年6月28日12時10分左右，位于福安市城陽鎮(zhèn)的城區(qū)定點牲畜屠宰場搬遷項目工地發(fā)生一起高處墜落事件，造成段志柒1人死亡，截至2019年8月12日，直接經(jīng)濟損失約100萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，經(jīng)福安市人民政府批準，2019年7月12日成立了福安市城陽鎮(zhèn)“6·28”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由福安市應急局局長陳國飛任組長，福安市應急局鄭華、住建局肖瀟任副組長，福安市應急局、住建局、總工會、公安局、人社局等單位相關人員為成員。同時，邀請福安市監(jiān)察委員會、福安市人民檢察院派員參加，全面開展事故調(diào)查，并委托福安市住房和城鄉(xiāng)建設局對本起事故的發(fā)生原因進行技術鑒定。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、詢問證人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范和整改措施的建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.福建省福安市食品公司（以下簡稱福安食品公司），成立于1993年5月23日，位于福安市城南街道南山下，法定代表人：繆希紹；注冊資本：陸拾貳萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：913509811575802186；登記機關：福安市市場監(jiān)督管理局；經(jīng)營范圍：豬、牛、羊、禽、蛋購銷、調(diào)撥、批發(fā)、零售，畜禽屠宰（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。系城區(qū)定點牲畜屠宰場搬遷項目的建設單位。

2.福建省閩南建筑工程有限公司（以下簡稱福建閩南建筑公司），成立于2002年2月22日，位于福建省惠安縣凈峰鎮(zhèn)湖街，法定代表人：邱僅生；注冊資本：伍億貳仟壹佰伍拾萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：91350521156220333G；登記機關：惠安縣市場監(jiān)督管理局；經(jīng)營范圍：以《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》核定為準（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。系城區(qū)定點牲畜屠宰場搬遷項目的施工單位，經(jīng)核實，該公司取得的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》核定資質(zhì)類別及等級為：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業(yè)承包壹級、地基基礎工程專業(yè)承包壹級、消防設施工程專業(yè)承包壹級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包壹級等。

3.河南誠信工程管理有限公司（以下簡稱河南誠信公司），成立于2003年7月15日，位于鄭州市金水區(qū)文化路9號10層1006號，法定代表人：苗永強；注冊資本：貳仟零壹萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：91410105752263874G；登記機關：鄭州市工商行政管理局金水分局；經(jīng)營范圍：建設工程監(jiān)理，招標代理，工程項目管理，工程技術咨詢服務，工程造價咨詢（以上范圍法律、法規(guī)規(guī)定經(jīng)審批方可經(jīng)營的項目除外）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。系城區(qū)定點牲畜屠宰場搬遷項目的監(jiān)理單位。

（二）建設項目概況

城區(qū)定點牲畜屠宰場搬遷項目位于福安市城陽鎮(zhèn)鐵湖村巖角亭鐵洋崗地，建設單位為福安食品公司，施工單位為福建閩南建筑公司，監(jiān)理單位為河南誠信公司，2018年5月23日，福安食品公司與福建閩南建筑公司簽訂《建設工程施工合同》，2018年5月28日，福安食品公司與河南誠信公司簽訂《建設工程監(jiān)理合同》。項目總投資8920萬元，工程土建部分約為4900多萬元，項目總征地面積20691.03平方米（其中:總用地面積18769.99平方米，通路用地面積1921.04平方米），總建筑(構筑)面積24137.14平方米（其中:建筑面積18142.65平方米，構筑面積5994.49平方米）。主要建筑物包括生豬屠宰加工車間、牛羊屠宰車間、禽類宰殺加工車間、綜合樓、落地檢驗欄、電鍋爐房、門衛(wèi)、1#水泵房、公廁、2#水泵房、消防水池，主要構筑物包括生產(chǎn)水池、污水處理池、暫存池、護坡，并配套建設圍墻、大門、給水、電氣、道路、停車場等室外配套工程，項目建設開工日期為2018年5月30日。

（三）事故現(xiàn)場基本情況

事故發(fā)生地點位于城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目工地東側的K0+328段第三級邊坡臺面（寬約0.5米），該段邊坡總高43.4米，分為四級，第一級邊坡高14米，第二、第三級邊坡分別高10米，第四級邊坡高9.4米。該段急流槽肋柱模板發(fā)生脹模斷裂，大量滑落的混凝土堆積在邊坡臺面上，部分混凝土滾落至正下方地面（高約9.4米），正下方地面上有大量血跡，K0+328急流槽段邊坡腳手架未搭設且未按方案搭設邊坡臺面防護欄桿，邊坡作業(yè)現(xiàn)場沒有設置安全警示標志（見圖1、圖2）。

（四）有關人員基本情況

1.繆希紹，男，漢族，1967年11月出生，身份證號：352**************18，戶籍地址：福建省福安市城南街道金山南路，系福安市食品公司的法定代表人、經(jīng)理。

2.邱僅生，男，漢族，1943年2月出生，身份證號：350**************19，戶籍地址：福建省惠安縣凈峰鎮(zhèn)湖街村，系福建省閩南建筑公司的法定代表人。

3.曾少陽，男，漢族，1987年2月出生，身份證號：350**************3X，戶籍地址：福建省惠安縣螺陽鎮(zhèn)松星村，系福建省閩南建筑公司員工、城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目的項目經(jīng)理。

4.王錦法，男，漢族，1978年2月出生，身份證號：350**************11，戶籍地址:福建省惠安縣涂塞鎮(zhèn)上村，系福建省閩南建筑公司員工、城區(qū)牲畜定點屠率場搬遷項目的技術負責人。

5.苗永強，男，漢族，1989年12月出生，身份證號：410**************12，戶籍地址:河南省清豐縣仙莊鎮(zhèn)河町魏家村，系河南誠信公司的法定代表人。

6.馮川，男，漢族，1986年4月出生，身份證號：410**************33，戶籍地址：鄭州市中原區(qū)鄭上路，系河南誠信公司員工、城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目的總監(jiān)。

7.吳小平，男，漢族，1987年7月出生，身份證號：522**************19，戶籍地址：貴州省普安縣地瓜鎮(zhèn)石板村，系城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目邊坡支護工程班組施工人員。

8.陽應選，男，漢族，1991年1月出生，身份證號：520**************18，戶籍地址：貴州省盤縣老廠鎮(zhèn)下坎者村，系城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目邊坡支護工程班組施工人員。

9.張高龍，男，漢族，1981年6月出生，身份證號：522**************16，戶籍地址：貴州省普安縣新店鄉(xiāng)三角樹村，系城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目邊坡支護工程班組施工人員。

10.吳勇，男，漢族，1995年11月出生，身份證號： 522**************31，戶籍地址：貴州省普安縣地瓜鎮(zhèn)石板村，系城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目邊坡支護工程班組施工人員。

（五）搶救和死因司法鑒定情況

1.搶救記錄情況

段志柒，男，36歲，以“高處墜落傷致人事不省約30分鐘”為代訴入院，2019年6月28日12時12分接到120通知，遂即出車，于12時27分到達現(xiàn)場，入院時間:12時40分。入院查體:BP 200/106mmHg，P106次/分，R 23次/分,SPO2?50-70%。神志昏迷，雙瞳孔散大，對光反射消失，直徑約5mm。頸軟，雙肺呼吸音粗。腹肌軟，余查體不能配合。四肢肢體未見明顯畸形?？紤]診斷:高處墜落傷:腦出血、腦疝。入院后予以吸氧、病危通知、心電監(jiān)測、維持2路靜脈通路，氣管插管+呼吸機輔助通氣，護送行頭顱+胸部+全腹CT檢查，CT臨時報告提示腦出血;腦疝;氣顱;氣胸;肋骨骨折;胸腰椎骨折。13時27分，通知神經(jīng)外科予以送入神經(jīng)外科12區(qū)。轉出生命征:BP：86/40 mmHg，P120次/分，SPO2?93%?；颊呷朐汉蟛∏橹饾u加重，于2019年6月28日14時10分，患者突發(fā)心跳驟停，心電監(jiān)護提示心電波呈一直線，無自主呼吸，經(jīng)一系列搶救后，2019年6月28日16時30分，患者床邊心電圖仍呈一直線，搶救時間超過30分鐘，搶救無效，宣布臨床死亡。（摘自《福建省寧德市閩東醫(yī)院死亡記錄》部分）

2.死因司法鑒定情況

2019年7月2日，事故調(diào)查組對段志柒家屬作詢問筆錄，要求配合事故調(diào)查組對段志柒的死亡原因作司法鑒定，家屬表示堅決不同意對段志柒尸體進行任何形式的死因司法鑒定工作。

（六）技術鑒定情況

2019年8月6日，事故調(diào)查組委托福安市住建局對該項目工地邊坡急流槽肋柱模板發(fā)生脹模的原因進行技術分析，2019年8月9日福安市住建局出具《關于福安市城陽鎮(zhèn)“6·28”一般高處墜落事故技術分析的函》，其分析意見如下：

城區(qū)牲畜屠宰場搬遷項目一般高處墜落事故發(fā)生地點為項目工地東側護坡K0+328第三級急流槽,當天上午11時已完成下部兩段肋柱5m高度的混凝土澆筑,12時10分左右,段志柒經(jīng)過K0+328第三級急流槽臺面(約50cm寬,臺面到場地地面高為9.4m),急流槽肋柱模板突然脹模混凝土滑落,被滑落的混凝土沖刷墜落至場地地面,導致死亡。經(jīng)現(xiàn)場勘查分析,發(fā)生事故的K0+328急流槽肋柱模板安裝未按方案要求,未用腳手架鋼桿支撐固定模板且鋼桿未錨固在坡面上造成脹模導致混凝土滑落,K0+328急流槽段邊坡腳手架未搭設且未按方案搭設邊坡臺面防護欄桿,因無防護措施,導致死者被滑落的混凝土沖刷墜落至場地地面。另外肋柱混凝土一次澆筑高度過高、振搗時間過長,模板內(nèi)混凝土因溫差體積膨脹產(chǎn)生的側向壓力,對脹模也產(chǎn)生一定影響。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年6月28日11時左右，城區(qū)牲畜屠宰場搬遷項目東側邊坡支護工程K0+328段第三級急流槽完成下部兩段肋柱5m高度的混凝土澆筑，12時10分左右，段志柒經(jīng)過K0+328第三級急流槽臺面（約0.5米寬，臺面到地面高約9.4米）時，急流槽肋柱模板突然脹?；炷粱?，段志柒被滑落的混凝土沖刷墜落至下方地面受傷，16時30分，經(jīng)寧德市閩東醫(yī)院搶救無效，宣布臨床死亡。

（二）事故救援及評估情況

1.事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員吳小平、陽應選等人馬上跑到邊坡底部地面，看到段志柒頭部一直在流血，兩邊腳到膝蓋處均被混凝土覆蓋，地板上有血跡，已經(jīng)是昏迷狀態(tài)。12時12分，吳小平撥打“120”急救電話，同時向項目部匯報事故情況，隨后陽應選等人把段志柒抱起來，將其平放在木板上，項目后勤經(jīng)理王偉雄、項目安全員李光超等人接到報告后趕到事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行保護，對施工作業(yè)人員進行撤離，12時27分，“120”救護車趕到現(xiàn)場，施工人員吳建輝和吳小平跟車將段志柒送往寧德市閩東醫(yī)院搶救，12時40分到達寧德市閩東醫(yī)院，16時30分段志柒經(jīng)寧德市閩東醫(yī)院搶救無效死亡。

接到事故報告后，福安市委、市政府高度重視，立即批示，做好善后處置，盡快查明事故原因。福安市應急局接報后立即組織人員趕赴現(xiàn)場，會同福安市公安局、住建局、城陽鎮(zhèn)等單位的工作人員開展應急救援和處置及事故調(diào)查工作。

2.事故應急救援評估

此次事故救援先期響應及時，事故救援比較迅速，現(xiàn)場處置得當，救援開展有序，救援過程未發(fā)生次生衍生事故，無救援人員傷亡，事故應急處置較好。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故造成段志柒1人死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬元（截至2019年8月12日）。死者段志柒，男，漢族，身份證號：520**************1X，戶籍地址：貴州省盤縣，系福建省福安市食品公司城區(qū)牲畜屠宰場搬遷項目施工人員。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.邊坡支護工程的K0+328段急流槽肋柱模板未按施工方案要求用腳手架鋼桿支撐固定模板且鋼桿未錨固在坡面上，造成脹模導致混凝土滑落，是導致本起事故發(fā)生的直接原因之一。

2.邊坡支護工程的K0+328段急流槽邊坡未搭設腳手架且未按方案搭設邊坡臺面防護欄桿，無防護措施，導致死者被滑落的混凝土沖刷墜落至地面，是導致本起事故發(fā)生的直接原因之一。

（二）間接原因

1.福建閩南建筑公司未履行企業(yè)安全主體責任，安全隱患排查治理和安全檢查不到位；未采取措施消除邊坡施工現(xiàn)場高空墜物、高處墜落等安全事故隱患；未按規(guī)定在危險區(qū)域、場所和生產(chǎn)設施、設備上設置明顯的安全警示標志；對從業(yè)人員的安全教育培訓不到位；主要負責人邱僅生未到項目施工現(xiàn)場督促、檢查安全生產(chǎn)工作，是導致本起事故發(fā)生的間接原因之一。

2.福安食品公司落實安全生產(chǎn)主體責任和安全管理不到位，對福建省閩南建筑公司在項目施工過程中存在K0+328段急流槽未按施工方案要求施工的問題失察；未對從業(yè)人員進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓，是導致本起事故發(fā)生的間接原因之一。

3.河南誠信公司履職不到位，施工現(xiàn)場安全管理不到位；督促福建省閩南建筑公司嚴格按照施工方案進行施工不到位，是導致本起事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過對事故進行調(diào)查、取證和分析，認定福安市城陽鎮(zhèn)“6·28”一般高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

（一）有關責任人員的處理建議

1.繆希紹，男，漢族，1967年11月出生，身份證號：352**************18，戶籍地址：福建省福安市城南街道金山南路，作為福安食品公司的法定代表人、經(jīng)理，落實安全生產(chǎn)“一崗雙責”和督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位；落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則不到位；未經(jīng)過安全生產(chǎn)知識和管理能力的培訓并取得安全培訓合格證；未健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全教育培訓制度和培訓計劃；對福建閩南建筑公司在項目施工過程中存在K0+328段急流槽未按施工方案要求施工的問題失察，對本起事故的發(fā)生負有領導責任，建議由福安市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處2018年年收入30%的罰款。

2.邱僅生，男，漢族，1943年2月8日出生，身份證號碼：350**************19，戶籍地址：福建省惠安縣凈峰鎮(zhèn)湖街村，作為福建閩南建筑公司的法定代表人、董事長，落實安全生產(chǎn)主體責任和安全管理不到位；未督促、檢查項目施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對項目施工過程中存在K0+328段急流槽未按施工方案要求施工的問題失察；未督促落實項目施工現(xiàn)場安全防護措施，對本起事故的發(fā)生負有領導責任，建議由福安市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處2018年年收入30%的罰款。

3.曾少陽，男，漢族，1987年2月出生，身份證號：350**************3X，戶籍地址：福建省惠安縣螺陽鎮(zhèn)松星村，作為城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目項目經(jīng)理，落實安全生產(chǎn)管理工作不到位；對項目施工現(xiàn)場安全隱患分析不到位，未落實有效安全防護措施；未嚴格按照施工方案要求施工，未對K0+328段急流槽肋柱模板進行支撐固定，邊坡腳手架未搭設且未搭設邊坡臺面防護欄桿，對本起事故的發(fā)生負有領導責任，建議由福安市住建局依據(jù)有關規(guī)定對其進行處理。

4.王錦法，男，漢族，1978年2月出生，身份證號：350**************11，戶籍地址:福建省惠安縣涂塞鎮(zhèn)上村，作為城區(qū)牲畜定點屠率場搬遷項目技術負責人，對施工現(xiàn)場安全隱患分析不到位，未落實有效安全防護措施；未能及時發(fā)現(xiàn)K0+328段急流槽邊模板未按方案要求采用腳手架鋼桿支撐固定模板且鋼桿未錨固在坡面上和K0+328段急流槽邊坡腳手架未搭設且未搭設邊坡防護欄桿等問題，并采取有效整改措施，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議由閩南建筑公司按照企業(yè)內(nèi)部相關規(guī)定予以處理。

5.苗永強，男，漢族，1989年12月出生，身份證號：410**************12，戶籍地址:河南省清豐縣仙莊鎮(zhèn)河町魏家村，作為河南誠信公司的法定代表人，未經(jīng)過安全生產(chǎn)知識和管理能力的培訓并取得安全培訓合格證；督促施工單位嚴格按照施工方案進行施工不到位，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議由福安市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，對其處2018年年收入30%的罰款。

6.馮川，男，漢族，1986年4月出生，身份證號：410**************33，戶籍地址：鄭州市中原區(qū)鄭上路，作為城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目的總監(jiān)，督促施工單位嚴格按照施工方案進行施工不到位；對福建省福安市食品公司城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議由福安市住建局依據(jù)有關規(guī)定對其進行處理。

（二）對有關責任單位實施行政處罰及問責建議

1.福建閩南建筑公司未履行企業(yè)安全主體責任，在城區(qū)牲畜定點屠宰場搬遷項目施工過程中未按施工方案要求在K0+328段急流槽邊坡搭設腳手架、搭設防護欄桿和設置安全通道；未按施工方案要求安裝K0+328段急流槽肋柱模板；未按規(guī)定在危險區(qū)域、場所和生產(chǎn)設施、設備上設置明顯的安全警示標志；未采取措施消除邊坡施工現(xiàn)場高空墜物、高處墜落等安全事故隱患；對從業(yè)人員的安全教育培訓不到位；主要負責人邱僅生未到項目施工現(xiàn)場督促、檢查安全生產(chǎn)工作，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議：（1）由福安市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項的規(guī)定，對其進行罰款的行政處罰；（2）由福安市住建局依據(jù)有關規(guī)定對其進行處理。

2.福安食品公司落實安全生產(chǎn)主體責任和安全管理不到位，對閩南建筑公司在項目施工過程中存在K0+328段急流槽未按施工方案要求施工的問題失察，未制定本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全教育培訓制度和培訓計劃，未對從業(yè)人員進行必要的安全生產(chǎn)教育培訓；主要負責人繆希紹未經(jīng)過安全生產(chǎn)知識和管理能力的培訓并取得安全培訓合格證；對本起事故的發(fā)生負有責任，建議由福安市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項的規(guī)定，對其進行罰款的行政處罰。

3.河南誠信公司履職不到位，施工現(xiàn)場安全管理不到位；督促施工單位嚴格按照施工方案進行施工不到位；主要負責人苗永強未經(jīng)過安全生產(chǎn)知識和管理能力的培訓并取得安全培訓合格證，對本起事故的發(fā)生負有責任，建議由福安市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項的規(guī)定，對其進行罰款的行政處罰。

4.城陽鎮(zhèn)人民政府，實行安全生產(chǎn)“屬地管理”和“一崗雙責”分解落實不夠到位，對轄區(qū)內(nèi)建設項目的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不夠深入，建議其向福安市人民政府做出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）福建閩南建筑公司應深刻吸取本起事故的教訓，一是加強在建項目現(xiàn)場施工管理，嚴格按照施工方案標準施工；二是強化施工現(xiàn)場安全防護措施，及時消除施工現(xiàn)場的安全事故隱患；三是及時在危險區(qū)域、場所和生產(chǎn)設施、設備上設置明顯的安全警示標志，消除安全隱患；四是加強在建工程項目部的管理，加強施工作業(yè)人員的培訓及安全管理，做到有方案、有措施、有培訓、有監(jiān)護，防止類似事故發(fā)生。

（二）福安食品公司要深刻吸取本起事故的教訓，進一步健全安全生產(chǎn)責任制，一是制定安全生產(chǎn)責任制并組織實施；二是及時制定安全教育培訓制度，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓；三是主要負責人參加安全教育培訓并取得安全培訓合格證；四是加強對本單位建設項目的監(jiān)督管理，防止類似事故發(fā)生。

（三）河南誠信公司要深刻吸取本起事故的教訓，進一步完善本單位的監(jiān)理機制，加強落實對本單位所承接的建設項目的監(jiān)理工作職責，防止類似事故發(fā)生。

（四）福安市住建局要深刻吸取本起事故的教訓，針對事故暴露出的問題，舉一反三，落實安全生產(chǎn)“誰主管誰負責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，加大轄區(qū)內(nèi)建設項目的安全排查檢查，避免類似事故發(fā)生。

（五）城陽鎮(zhèn)人民政府要深刻吸取本起事故的教訓，針對事故暴露出的問題，舉一反三，加大轄區(qū)內(nèi)建設項目的安全排查檢查，避免類似事故發(fā)生。