2018年6月19日上午11時，位于道滘鎮(zhèn)大魚沙村的東莞市多榮造紙有限公司一出租倉庫發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。2018年6月21日，東莞市人民政府成立了由鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局、鎮(zhèn)監(jiān)察室、鎮(zhèn)總工會、鎮(zhèn)公安分局、鎮(zhèn)司法分局、鎮(zhèn)人力資源分局、鎮(zhèn)城管分局、鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的道滘鎮(zhèn)“6·19”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施及建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、??基本情況

（一）事故單位基本情況

1、東莞市多榮造紙有限公司：

東莞市多榮造紙有限公司（以下簡稱“多榮公司”）于1997年8月28日在東莞市工商行政管理局工商注冊，住所：東莞市道滘鎮(zhèn)大魚沙村十字洲，法定代表人：郭志楊，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍：銷售：紙制品，物業(yè)租賃，物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）統(tǒng)一社會信用代碼：914419006183649813。

拍攝人：吳家樂

拍攝時間：2018年6月19日

（涉事倉庫頂部天面）

?

2、東莞市昌海實業(yè)投資有限公司：

東莞市昌海實業(yè)投資有限公司（以下簡稱“昌海公司”）于2015年11月30日在東莞市工商行政管理局工商注冊，住所：東莞市高埗鎮(zhèn)高埗村振興東三橫路101號二樓，法定代表人：袁維，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍：實業(yè)投資，物業(yè)管理，物業(yè)租賃。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA4UK8CB9K。

3、北京洛嘉供應(yīng)鏈管理有限公司：

北京洛嘉供應(yīng)鏈管理有限公司（以下簡稱“洛嘉公司”）于2017年4月27日在北京市工商行政管理局工商注冊，住所：北京市順義區(qū)南法信鎮(zhèn)順暢大道14號院7號樓5層502室，法定代表人：張純潔，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍：企業(yè)管理，倉儲服務(wù)（不含危險化學(xué)品）；包裝服務(wù)，裝卸服務(wù)，租賃機(jī)械設(shè)備，工程項目管理，經(jīng)濟(jì)貿(mào)易咨詢，技術(shù)開發(fā)技術(shù)咨詢，技術(shù)服務(wù)，技術(shù)轉(zhuǎn)讓，軟件開發(fā)，國際航空，海上，陸路貨運代理：貨物進(jìn)出口，代理進(jìn)出口，計算機(jī)系統(tǒng)集成服務(wù)：零售機(jī)械設(shè)備、家用電器，五金、電子產(chǎn)品、文化用品、照相器材、計算機(jī)軟件及輔助設(shè)備、化妝品、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品一類易制毒化學(xué)品），體育用品（不含粵）針紡織品，服裝鞋帽、日用品、家具、珠寶首飾、新鮮水果、新鮮蔬菜、飼料、裝飾材料通訊設(shè)備、建筑材料（不含砂石及砂石制品）、工藝品、鐘表、玩具，汽車配件銷售食品、道路貨物運輸，廚房衛(wèi)生間用品、摩托車（不含三輪摩托車、殘疾人機(jī)動輪椅車）；銷售食品：道路貨物運輸。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營項目，開展經(jīng)營活動：銷售食品、道路貨物運輸以及依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后依批準(zhǔn)的內(nèi)容開展經(jīng)營活動：不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）統(tǒng)一社會信用代碼：91110113MA00E5B076。

4、天津忠旺鋁業(yè)有限公司：

天津忠旺鋁業(yè)有限公司（以下簡稱“忠旺公司”）于2011年6月16日在天津市武清區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局工商注冊，住所：天津市武清區(qū)汽車零部件產(chǎn)業(yè)園武寧路北側(cè)，法定代表人：馬青梅，公司類型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)法人獨資），經(jīng)營范圍：鋁及鋁合金材、鋁及鋁合金制品的研發(fā)、制造、加工、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）統(tǒng)一社會信用代碼：911202225751383936。

5、李國彪

李國彪，男，戶籍湖南寧遠(yuǎn)，身份證號碼：?，手機(jī)號碼：13612677852，主要從事承接不銹鋼，鐵藝，鋁合金，門窗鐵棚工程，彩鋼板隔墻，廠房，商鋪，室內(nèi)外裝修等工程業(yè)務(wù)。位于東莞市寮步鎮(zhèn)寮東路80號是其承接業(yè)務(wù)的固定經(jīng)營場所，平時聘請固定從業(yè)人員4人，主要從事維修工程工作，李國彪在洽談承接業(yè)務(wù)時使用印有“國標(biāo)裝飾，李生，13612677852，地址：廣東省東莞市寮步鎮(zhèn)寮東路80號”等字樣名片，門店門前有個廣告牌，寫著“國標(biāo)裝飾”，未辦理工商營業(yè)執(zhí)照，不具備施工資格未取得相應(yīng)施工資質(zhì)。

（李國彪承接業(yè)務(wù)固定經(jīng)營場所）

（李國彪名片）

綜上，李國彪在承接工程業(yè)務(wù)施工是從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，具備生產(chǎn)經(jīng)營主體，也是生產(chǎn)經(jīng)營單位。

(二)各單位之間相互關(guān)系：

事故發(fā)生倉庫共發(fā)生三次轉(zhuǎn)租行為，房東為多榮公司，二手房東為昌海公司，三手房東為洛嘉公司，四手房東為忠旺公司，相互之間均簽訂倉儲租賃合同。由于倉庫天面雨天出現(xiàn)漏水，忠旺公司通知二手房東昌海公司做防水補(bǔ)漏，昌海公司將防水補(bǔ)漏工程交由李國彪作業(yè)。具體情況如下：

1、多榮公司與昌海公司之間的關(guān)系。

多榮公司與昌海公司之間是廠房租賃關(guān)系，雙方簽訂租賃協(xié)議書。2017年9月1日多榮公司將坐落于道滘鎮(zhèn)大魚沙村十字洲的廠房、辦公樓、宿舍、簡易棚架等場所總建筑面積約22000平方米出租給昌海公司，合同約定租賃時間為2018年3月1日至2028年2月28日止，共計10年，每月租金20萬元整。

該場地是多榮公司2010年12月28日從大魚沙經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社租來的，雙方簽訂集體建設(shè)用地使用權(quán)出租合同，合同約定出租方道滘鎮(zhèn)大魚沙股份經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社將該地塊土地使用權(quán)面積11686平方米（折17.52畝）出租給多榮公司租賃期限自2011年3月1日至2058年12月31日止，共計48年，租金標(biāo)準(zhǔn)廠前面積4489平方米,頭五年以每月每平方米1.2元人民幣計算，廠內(nèi)面積7197平方米,頭五年以每月每平方米0.8元人民幣計算。租賃期間多榮公司陸續(xù)辦理部分集體土地使用證、土地使用權(quán)出讓合同書、集體土地建設(shè)用地使用證和房地產(chǎn)權(quán)證等相關(guān)證明資料。其中6份房地產(chǎn)權(quán)證登記面積共計5648.24平方米。期間，東莞市公安消防局道滘大隊出具建設(shè)工程消防驗收意見書（東公道【2012】第013號）對車間二1棟，1層、高13米，占地面積8900平方米造紙車間進(jìn)行消防驗收合格。

2、昌海公司與洛嘉公司之間的關(guān)系。

昌海公司與洛嘉公司之間是廠房租賃關(guān)系，雙方簽訂廠房租賃合同。出租方昌海公司將鋼結(jié)構(gòu)廠房出租給洛嘉公司，合同約定租賃期限為2017年9月15日至2020年9月14日止，共計3年，租金為每月227170元，包含A棟廠房（含公攤面積11500平方米），部分辦公區(qū)域、宿舍等場所。

3、洛嘉公司與忠旺公司之間的關(guān)系。

洛嘉公司與忠旺公司之間是廠房租賃關(guān)系，雙方簽訂倉儲服務(wù)合同。

2018年3月15日，出租方洛嘉公司將該地塊上的倉庫出租給忠旺公司用于提供貨物倉儲及保管業(yè)務(wù)，合同約定租賃期限2018年3月15日至2020年9月14日止，共計2.5年，租金合計876萬元整。

4、昌海公司與李國彪之間的關(guān)系。

昌海公司與李國彪之間是工程長期合作關(guān)系。2017年5月20日開始，昌海公司將該地塊的廠房防水補(bǔ)漏工程交由李國彪作業(yè)，具體工程款結(jié)算由雙方就工程量而定。2017年5月份昌海公司將廠房防水補(bǔ)漏第一期工程款2.8萬元交給李國彪，至2018年6月份期間，昌海公司多次將廠房相關(guān)工程交由李國彪承接施工，工程款也是分批次付給李國彪，2018年1月3日支付6.9萬元，2018年6月2日支付4萬元。昌海公司與李國彪沒有簽訂相關(guān)合同，昌海公司在審查李國彪施工資格資質(zhì)時，李國彪于2017年5月20日給昌海公司提供一份書面承諾書，記錄內(nèi)容“本人承接了東莞市昌海實業(yè)投資有限公司的外墻裝修工程，本人保證本人聘請的工人均是有外墻高空作業(yè)的經(jīng)驗和資質(zhì)的，均由本人發(fā)放工資，本人保證監(jiān)督好工人在裝修期間要做好安全措施、安全施工、文明施工，如因發(fā)生工資或安全事故糾紛，概由本人責(zé)任，與東莞市昌海實業(yè)投資有限公司無關(guān)”。事發(fā)當(dāng)時防水補(bǔ)漏工程由雙方口頭約定，工程款共計3500元。其中購買原材料2100元，聘請人工費由李國彪支付。

5、李國彪與郭志（死者）、郭冬冬、何利軍之間的關(guān)系。

李國彪與郭志（死者）、郭冬冬、何利軍之間是人員雇傭關(guān)系，以上3人由李國彪聘請并發(fā)放工資。2018年6月19日上午9時，李國彪安排從業(yè)人員郭志（死者）、郭冬冬、何利軍等3人到事發(fā)倉庫頂部天面進(jìn)行防水補(bǔ)漏工程作業(yè)，事發(fā)時郭志正在倉庫天面使用玻璃膠補(bǔ)天面空隙，此作業(yè)是郭志工作范圍內(nèi)工作。郭志（死者）、郭冬冬、何利軍3人是李國彪聘請的從業(yè)人員，郭志（死者）、何利軍2人每日按200元計算支付工資，郭冬冬每日按250元計算支付工資。以上3人特種作業(yè)（高處作業(yè)）未按照國家規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得《高處作業(yè)證》（經(jīng)通過《中國特種作業(yè)人員查詢備案系統(tǒng)》查詢，未能查到郭志（死者）、郭冬冬、何利軍獲取《高處作業(yè)證》備案的相關(guān)信息）,且事發(fā)時上述三人無佩戴勞動防護(hù)用品（安全帶）。

（三）事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡,?死者郭志，男，漢族，25歲，1993年8月21日出生，湖南省嘉禾縣人，未婚，身份證號碼：?。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)統(tǒng)計，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣64萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)對相關(guān)人員調(diào)查詢問，事故經(jīng)過如下：2018年6月19日上午約9時，李國彪指揮郭冬冬、郭志、何利軍三人到多榮公司一出租倉庫的天面對水泥瓦面做防水補(bǔ)漏作業(yè)，天面離地面15米。上午約11時，郭志突然從天面跌落倉庫地面，聽見水泥瓦面破碎的聲音后，郭冬冬和何利軍轉(zhuǎn)身看見郭志已跌落到倉庫地面，郭冬冬和何利軍馬上跑回地面，看見郭志頭部流很多血，身體一動也不動，何利軍打120叫救護(hù)車，大約15分鐘后，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員對郭志進(jìn)行檢查后，證實當(dāng)場死亡。

（二）應(yīng)急處置情況及評估

2018年6月19日上午11時42分，道滘安監(jiān)分局接報發(fā)生事故，鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作黨委賴華鋒、安監(jiān)分局正副局長、公安分局、大魚沙村書記以及分管干部于12時到達(dá)事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急處理，排查事故隱患，防止事故進(jìn)一步擴(kuò)大，同時，其中安監(jiān)分局向相關(guān)責(zé)任單位下發(fā)了《現(xiàn)場處理措施決定書》，責(zé)令暫時停止施工，依據(jù)規(guī)定將事故情況按時向上級匯報，并妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為調(diào)查事故的具體原因及責(zé)任認(rèn)定提供有力保障。

此次事故應(yīng)急救援處置得當(dāng)，未造成次生災(zāi)害和衍生事故；信息報送及時，未出現(xiàn)遲報、漏報、瞞報的情況。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急救援處置成功。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，昌海公司、李國彪主動與死者家屬協(xié)商，達(dá)成協(xié)議補(bǔ)償家屬61.7萬元，郭志遺體于2018年6月25日在東莞市殯儀館火化，善后處理工作全部完成，沒有出現(xiàn)由此引發(fā)的社會不穩(wěn)定因素。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

根據(jù)東莞市道滘醫(yī)院的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死亡原因是高處墜落傷。通過調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查和現(xiàn)場推演，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

郭志在未取得高處作業(yè)資格證且未佩戴任何勞動防護(hù)用品的情況下，違規(guī)進(jìn)行高處作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

李國彪聘請的特種作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)、未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品（安全帶）是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（三）相關(guān)單位、人員履職情況

1、李國彪聘請的特種作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)、未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品（安全帶）未履行施工負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任。

2、大魚沙村委會及工作人員：大魚沙村黨工委有召開安全生產(chǎn)工作會議紀(jì)要和開展安全生產(chǎn)檢查，但對“防高處墜落、防物體打擊、防觸電”三防專項整治工作不深入不細(xì)致，對建筑工程高處作業(yè)監(jiān)督檢查不到位。近期未檢查該企業(yè)，檢查力度不夠。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，道滘鎮(zhèn)“6·19”一般高處墜落事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，建議對道滘鎮(zhèn)“6·19”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人做出如下處理建議：

（一）責(zé)任認(rèn)定

1、郭志在未取得高處作業(yè)資格證且未佩戴任何勞動防護(hù)用品的情況下，違規(guī)進(jìn)行高處作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此，郭志本人應(yīng)對事故負(fù)有責(zé)任。

2、李國彪聘請的特種作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)、未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品（安全帶）導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此，李國彪應(yīng)對事故負(fù)有責(zé)任。

（二）處理意見

一是郭志在未取得高處作業(yè)資格證且未佩戴任何勞動防護(hù)用品的情況下，違規(guī)進(jìn)行高處作業(yè)直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。因郭志本人在事故中死亡，建議對其不予追責(zé)。

二是李國彪聘請的作業(yè)人員從事高空作業(yè)，未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)、未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品（安全帶）對事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，建議由安監(jiān)部門依法對李國彪實施行政處罰。

三是大魚沙村委會對建筑工程監(jiān)督檢查不到位，未能及時制止此違規(guī)作業(yè)行為。建議責(zé)令大魚沙村委會向道滘鎮(zhèn)人民政府作出書面檢討，并將處理結(jié)果報事故調(diào)查組。

四是事故有關(guān)民事法律爭議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。

五、事故防范和整改措施

（一）加大宣傳力度，落實企業(yè)主體責(zé)任。加強(qiáng)對鎮(zhèn)內(nèi)分租式廠房安全生產(chǎn)管理力度和事故防范宣傳力度，加強(qiáng)業(yè)主與出租方的物業(yè)出租管理，嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)落實安全生產(chǎn)責(zé)任，將本次事故以“以案說法”的方式在轄區(qū)內(nèi)公布，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范同類事故再次發(fā)生。李國彪作為防水補(bǔ)漏作業(yè)的組織實施者，建議道滘安全監(jiān)管分局督促李國彪落實組織實施者的職責(zé)，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，認(rèn)真做好各項安全生產(chǎn)工作。

（二）扎實開展建筑施工安全專項治理。根據(jù)國家、省、市、鎮(zhèn)專項工作部署，針對建筑工地高處墜落事故多發(fā)、違章建筑安全隱患較多等問題，按照“全面檢查、嚴(yán)格執(zhí)法、徹底治理”的要求，堅持企業(yè)自查與政府督查相結(jié)合、屬地為主與行業(yè)督導(dǎo)相結(jié)合、全面排查與重點治理相結(jié)合、監(jiān)督檢查與嚴(yán)格執(zhí)法相結(jié)合的專項治理模式，進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法力度，壓實企業(yè)主體責(zé)任，規(guī)范施工現(xiàn)場安全管理，強(qiáng)化施工企業(yè)安全意識和應(yīng)對能力，有效遏制建筑施工領(lǐng)域事故的發(fā)生。

（三）進(jìn)一步規(guī)范在建工程監(jiān)督制度。按照“屬地管理與分級管理相結(jié)合，以屬地管理為主”的原則，堅持安全生產(chǎn)的高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，切實抓好轄區(qū)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)管理工作，確保責(zé)任不缺失、監(jiān)督不松懈。充分利用基層監(jiān)管力量對轄區(qū)內(nèi)的在建工程，特別是在建民房進(jìn)行大排查大整治，全面壓實民房屋主責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行危險作業(yè)審批制度和特種作業(yè)資格審查制度，進(jìn)一步打擊違法亂建現(xiàn)象。

（四）進(jìn)一步規(guī)范建筑施工作業(yè)行為。結(jié)合國家開展嚴(yán)厲打擊假冒特種作業(yè)人員專項行動，嚴(yán)厲打擊違法非法人員從事特種作業(yè)。從源頭強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。強(qiáng)化分包管理，嚴(yán)禁以包代管、違法分包和轉(zhuǎn)包，重點解決施工現(xiàn)場安全管理不到位、安全防護(hù)措施不到位、施工作業(yè)行為不規(guī)范等突出問題，從部門監(jiān)管、企業(yè)主體責(zé)任落實方面嚴(yán)查嚴(yán)究。

（五）大魚沙村委會應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)在建工程檢查工作，進(jìn)一步強(qiáng)化和落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)“防高處墜落、防物體打擊、防觸電”三防專項整治工作，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

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