2003年5月9日14時(shí)30分，位于大連市金州區(qū)二十里堡鎮(zhèn)富嶺村的大連三A鑄造工業(yè)有限公司加工部拋丸串桶工房一名在屋頂進(jìn)行電焊作業(yè)的女工踩碎石棉瓦墜落
    一、事故經(jīng)過
    2003年5月7日因下雨，大連三A鑄造工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)三A公司）加工部的拋丸清理廠房屋頂蓋的石棉瓦漏雨嚴(yán)重，并有幾片石棉瓦被風(fēng)刮落，嚴(yán)重影響生產(chǎn)，造成車間局部停產(chǎn)。對(duì)此，總經(jīng)理王＊與主管生產(chǎn)安全的總經(jīng)理助理鄭＊及付總經(jīng)理孫＊研究決定在近期請(qǐng)工程隊(duì)對(duì)其進(jìn)行維修。
    5月9日加工部部長(zhǎng)胡＊擔(dān)心在下次雨來之前，不能及時(shí)維修影響生產(chǎn)，欲自己部門先暫時(shí)遮蓋處理一下，并將自己的想法向領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)，總經(jīng)理的意見是：最好等工程隊(duì)來干，如果就是將刮掉的瓦先遮一下，要報(bào)生產(chǎn)部主管領(lǐng)導(dǎo)，一定要注意安全，要做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)措施。于是胡衛(wèi)平向生產(chǎn)部寫維修申請(qǐng)，經(jīng)總經(jīng)理助理鄭＊和生產(chǎn)部部長(zhǎng)于＊審查后，胡＊準(zhǔn)備了繩子、安全帶、安全帽、兩塊橋板等，由孫智桐接受任務(wù)后維修班的班長(zhǎng)孫智安排維修工宮＊、薛＊、電焊工張＊＊負(fù)責(zé)上房頂維修。下午2點(diǎn)30分左右，維修工作結(jié)束。三人從屋頂回撤時(shí)，電焊工張＊＊（女，45歲）不慎踏碎石棉瓦墜落（墜落高度約5.1米）到車間內(nèi)的地面，頭部受傷。后立即將其送入金州區(qū)第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，終因傷勢(shì)嚴(yán)重?fù)尵葻o效于當(dāng)晚18時(shí)死亡。
    二、事故原因分析
    經(jīng)過事故調(diào)查組的現(xiàn)場(chǎng)勘察取證，調(diào)閱相關(guān)材料，詢問有關(guān)人員，認(rèn)定此起高處墜落事故是由于違章操作、安全設(shè)施不完善等造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，發(fā)生的具體原因如下：
    (一)直接原因：
    1．電焊工張＊＊安全意識(shí)不強(qiáng)，違章作業(yè)，在屋頂作業(yè)時(shí)，沒戴安全帽，在維修工作結(jié)束后，從屋頂回撤時(shí)思想麻痹，直接腳踏石棉瓦行走，不慎踏碎石棉瓦墜落致死，是造成此起事故發(fā)生的直接原因。
    2．三A公司在組織對(duì)拋丸串通工房屋頂石棉瓦進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，對(duì)在屋頂從事石棉瓦維修的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，采取的安全防護(hù)措施不完善，也是造成此起事故發(fā)生的直接原因。
    (二)事故間接原因
    三A公司安全管理工作有漏洞，加工部在組織對(duì)拋丸串通工房屋頂石棉瓦進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，未制定施工方案，安全交底也不詳細(xì)，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)；生產(chǎn)部門在對(duì)加工部提出的擬對(duì)拋丸串通工房屋頂石棉瓦進(jìn)行維修的作業(yè)申請(qǐng)時(shí)，審查不嚴(yán)，沒有提出確保作業(yè)安全的具體意見，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不嚴(yán)；企業(yè)安全規(guī)章制度不完善，對(duì)職工的安全教育落實(shí)不夠，等是造成此起事故發(fā)生的間接原因，也是發(fā)生的主要原因。
    三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
    事故發(fā)生后三A公司召開了緊急會(huì)議。通報(bào)事故經(jīng)過，會(huì)議提出安全工作決不能掉以輕心，要從嚴(yán)格管理入手，嚴(yán)格規(guī)章制度的落實(shí)；要警鐘長(zhǎng)鳴、舉一反三，防止其它事故的發(fā)生。加強(qiáng)安全生產(chǎn)法的學(xué)習(xí)，樹立法制觀念，立即開展安全大檢查，查找隱患堵塞漏洞，以班組為單位組織大討論，提高全員的安全意識(shí)。
    1、公司立即成立安全技術(shù)部，從組織上首先確定其專業(yè)性，確保安全生產(chǎn)的權(quán)威。
    2、從嚴(yán)格規(guī)章制度入手，建立一個(gè)完善有效的安全網(wǎng)絡(luò)，使之達(dá)到制度管理、落實(shí)系列化、規(guī)范化。組織專人對(duì)危險(xiǎn)、重點(diǎn)崗位，逐一落實(shí)安全操作規(guī)程及崗位責(zé)任制，做到切實(shí)有效不流于形式，不留死角。
    3、制定各項(xiàng)安全責(zé)任制逐級(jí)簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，并制定考核獎(jiǎng)懲制度，保證三級(jí)安全教育的落實(shí)并健全檔案制。
    4、建立安全生產(chǎn)檢查，定期和不定期對(duì)一些崗位進(jìn)行檢查，尤其危險(xiǎn)的重點(diǎn)崗位，并建立安全生產(chǎn)檢查臺(tái)賬及隱患整改臺(tái)賬。
    5、建立嚴(yán)格的危險(xiǎn)作業(yè)報(bào)告制度（包括登高作業(yè)、臨時(shí)線架設(shè)及起重作業(yè)等等）由部門提出申請(qǐng)，并附以詳細(xì)安全措施，由安技部門審批檢查合格后方可實(shí)施作業(yè)，否則安技部門有權(quán)否決。
    6、公司近期將投資33萬元人民幣，將廠房屋頂石棉瓦的更換和維修交由有相應(yīng)資質(zhì)的施工單位承擔(dān),消除事故隱患。
    四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
    根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，按照“事故原因不查清不放過，事故責(zé)任者得不到處理不放過，整改措施不落實(shí)不放過，教訓(xùn)不吸取不放過”的原則，市安監(jiān)局根據(jù)事故調(diào)查組的建議，對(duì)在此起高處墜落事故中負(fù)有責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人作出了行政處分和經(jīng)濟(jì)罰款。