2017年10月19日上午8時(shí)50分，湛江遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司2號(hào)車間發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人當(dāng)場(chǎng)死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失135.3萬(wàn)元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號(hào)）等規(guī)定，受市政府委托（湛府函[2018]13號(hào)），湛江奮勇高新區(qū)于10月20日成立了湛江遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司“10.19”起重傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。由區(qū)黨委副書(shū)記、管委會(huì)副主任鄧世亮任組長(zhǎng)，區(qū)辦公室（同時(shí)履行監(jiān)察局、工會(huì)職責(zé)）、區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與科技局、區(qū)規(guī)劃與開(kāi)發(fā)建設(shè)局和市公安局奮勇分局等部門(mén)負(fù)責(zé)人和工作人員為成員。事故調(diào)查組還聘請(qǐng)湛江市安全生產(chǎn)專家?guī)?名專家組成專家組參加事故技術(shù)調(diào)查工作。

根據(jù)市政府《關(guān)于委托湛江開(kāi)發(fā)區(qū)、湛江奮勇高新區(qū)和南三島旅游示范區(qū)管委會(huì)開(kāi)展一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的函》（湛府函〔2018〕13號(hào)），事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、?基本情況

（一）事故單位的情況

湛江遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司（以下簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)東公司）。該公司成立于2014年5月，設(shè)經(jīng)營(yíng)部、財(cái)務(wù)部、技術(shù)部、綜合部、安保部、生產(chǎn)部、質(zhì)量部、采購(gòu)部等8個(gè)部門(mén)。法定代表人：陳生明；公司類型：其他有限責(zé)任公司，工商登記住址：湛江奮勇高新區(qū)廣東奮勇東盟產(chǎn)業(yè)園東盟中路04號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結(jié)構(gòu)制品生產(chǎn)；貨物與技術(shù)進(jìn)出口（法律、行政法規(guī)禁止的項(xiàng)目不得經(jīng)營(yíng)）；銷售：鋼結(jié)構(gòu)制品、鋼材、門(mén)窗產(chǎn)品；鋼結(jié)構(gòu)工程施工安裝，鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)、咨詢。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）注冊(cè)資本：RMB?伍仟萬(wàn)元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440800304004510D。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于遠(yuǎn)東公司2號(hào)車間內(nèi)的19#-20#立柱中軸線，事故發(fā)生點(diǎn)旁邊下方是一條溝，是新設(shè)備的基礎(chǔ)設(shè)施，深約40cm，寬約45cm，經(jīng)專家組現(xiàn)場(chǎng)勘查及事故調(diào)查組調(diào)查，認(rèn)為該地形不適宜操作者站立。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年10月19日早上8點(diǎn)50分左右，遠(yuǎn)東公司2號(hào)車間內(nèi)，車間生產(chǎn)主任兼生產(chǎn)行車操作員楊勝召和公司員工吳壽江均沒(méi)佩戴安全帽，就根據(jù)公司當(dāng)日生產(chǎn)任務(wù)安排開(kāi)展行車吊運(yùn)工作。兩人用承載力分別為3噸、5噸的吊環(huán)和吊帶扣住一塊預(yù)制混凝土陶粒墻板（規(guī)格：長(zhǎng)3米*寬2.6米*厚0.12米，重量1.1噸）的一個(gè)側(cè)邊，然后使用35/5噸橋吊勾住吊帶將預(yù)制混凝土陶粒墻板吊起并運(yùn)送至指定地點(diǎn)。到達(dá)指定地點(diǎn)后，下降預(yù)制混凝土陶粒墻板。當(dāng)板下側(cè)已經(jīng)降到地面，另一側(cè)降到離地面大約還有0.8米時(shí)，楊勝召?gòu)澭祛^查看墻板下方的墊木放置位置情況，墻板側(cè)邊上的吊環(huán)螺栓突然斷裂，預(yù)制混凝土陶粒墻板斜落砸中楊勝召頭部，使其頭骨大面積碎裂，腦漿濺射。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，當(dāng)時(shí)正在現(xiàn)場(chǎng)大概3米處的公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部部長(zhǎng)朱國(guó)宏，立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員施救，與公司員工吳壽江、向興東、向興旺、楊秀斌等人合力掀起墻板，將楊勝召抬出，此時(shí)楊勝召已停止呼吸。8點(diǎn)59分，遠(yuǎn)東鋼構(gòu)公司常務(wù)副總經(jīng)理孫鴻飛撥打120急救電話，緊接著撥打110報(bào)案。120問(wèn)明情況，認(rèn)為人已死亡，不再出車，建議直接聯(lián)系殯儀館。9點(diǎn)03分，孫鴻飛向湛江奮勇高新區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與科技局報(bào)告。9點(diǎn)27,分湛江奮勇高新區(qū)領(lǐng)導(dǎo)黃昌旺、鄧世亮、萬(wàn)國(guó)偉、譚宇江及有關(guān)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)。10點(diǎn)，雷州市公安局法醫(yī)趕到現(xiàn)場(chǎng)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，判定楊勝召已無(wú)生命跡象，排除他殺。10點(diǎn)25分，殯儀館工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，?11點(diǎn)20分左右，殯儀館工作人員將遺體運(yùn)走。遠(yuǎn)東公司安保部部長(zhǎng)張志坤、財(cái)務(wù)經(jīng)理羅志祥、公司員工楊秀斌等9人將楊勝召遺體護(hù)送到殯儀館。10月20日凌晨2點(diǎn)40分，死者家屬到達(dá)遠(yuǎn)東公司。

經(jīng)應(yīng)急救援評(píng)估組調(diào)查評(píng)定，遠(yuǎn)東公司在應(yīng)急處置中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，遠(yuǎn)東公司積極開(kāi)展事故善后工作。經(jīng)協(xié)商，于2017年10月21日與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，一次性給予死者家屬經(jīng)濟(jì)賠償（包括兩名子女撫養(yǎng)費(fèi)）合計(jì)：135.3萬(wàn)元。

三、事故造成的人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成人員死亡情況

該事故造成1人死亡。死者楊勝召，男，1971年9月22日出生，漢族，湖南省保靖縣人，系遠(yuǎn)東公司員工，其遺體于2017年10月21日在雷州市殯儀館火化。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失135.3萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.楊勝召在進(jìn)行起吊作業(yè)時(shí)，違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB-6067-2014）5.1.3“橋式和門(mén)式起重機(jī)”的規(guī)定，沒(méi)有按規(guī)定在懸吊物體下放置安全支承裝置，直接把身體置于懸吊物體的下面，在物體意外掉落時(shí)，導(dǎo)致事故的發(fā)生；同時(shí)違反了《遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司設(shè)備安全操作規(guī)程》第一條“行車安全操作規(guī)程”的規(guī)定，沒(méi)有在開(kāi)車前認(rèn)真檢查設(shè)備機(jī)械、電氣部分和防護(hù)保險(xiǎn)裝置是否完好、可靠。這是事故發(fā)生的直接原因之一。

2.經(jīng)專家組現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)，吊裝預(yù)制混凝土陶粒墻板所采用的M16吊環(huán)屬通用型吊環(huán),并沒(méi)有使用配套的預(yù)制混凝土陶粒墻板專用吊環(huán)，同時(shí)其螺栓斷面帶有陳舊銹斑，可推斷吊環(huán)在事故前就已經(jīng)損壞，存在安全隱患，在楊勝召進(jìn)行吊運(yùn)作業(yè)時(shí)剛好發(fā)生斷裂。這是事故發(fā)生的直接原因之二。

（二）間接原因

遠(yuǎn)東公司安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位，沒(méi)有按規(guī)定在行車操作車間設(shè)置行車操作規(guī)程；沒(méi)有制定吊運(yùn)預(yù)制混凝土陶粒墻板的工藝方案；操作人員沒(méi)有佩戴安全帽；吊運(yùn)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安排安全人員實(shí)施監(jiān)護(hù)，致使沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)操作；沒(méi)有及時(shí)消除吊環(huán)存在的安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，遠(yuǎn)東公司“10.19”起重傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)該事故責(zé)任單位和人員提出以下處理的建議：

（一）免于責(zé)任追究人員

楊勝召，車間生產(chǎn)主任兼生產(chǎn)行車操作員。其在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，違反《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB-6067-2014）和《遠(yuǎn)東鋼構(gòu)有限公司設(shè)備安全操作規(guī)程》第一條“行車安全操作規(guī)程”，沒(méi)有在懸吊重物下方設(shè)置安全支承裝置，把身體置于懸吊重物的正下方，在重物意外掉落時(shí)被砸中死亡。其對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，本應(yīng)追究其責(zé)任，但其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）對(duì)有關(guān)人員責(zé)任追究建議

朱國(guó)宏，男，漢族，遠(yuǎn)東公司副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部部長(zhǎng)。沒(méi)有正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，沒(méi)有按規(guī)定組織在橋吊操作車間內(nèi)設(shè)置行車操作規(guī)程，沒(méi)有組織制定吊運(yùn)預(yù)制混凝土陶粒墻板工藝方案，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議遠(yuǎn)東公司按照公司《安全生產(chǎn)責(zé)任制及管理規(guī)章制度》有關(guān)規(guī)定，給予朱國(guó)宏批評(píng)警告以及罰款。

（三）對(duì)遠(yuǎn)東公司行政處罰建議

遠(yuǎn)東公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于奮勇高新區(qū)沒(méi)有行政處罰權(quán)，擬請(qǐng)湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

遠(yuǎn)東公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)以下防范措施，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。

（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。遠(yuǎn)東公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，加強(qiáng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控工作，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理。遠(yuǎn)東公司要進(jìn)一步健全完善危險(xiǎn)作業(yè)操作規(guī)程和操作制度，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)實(shí)行嚴(yán)格的審批制度，并加強(qiáng)工人危險(xiǎn)作業(yè)的安全培訓(xùn)教育，加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。

（三）深入開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理。遠(yuǎn)東公司要對(duì)本單位所管轄的區(qū)域、作業(yè)場(chǎng)所和設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全方位安全生產(chǎn)排查整治，徹查事故隱患，不留死角，不存盲點(diǎn)。

（四）加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)。遠(yuǎn)東公司要加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)知識(shí)和業(yè)務(wù)技能教育培訓(xùn)，通過(guò)事故案例對(duì)員工進(jìn)行安全警示教育，增強(qiáng)員工安全意識(shí)，做到“三不傷害”（不傷害別人，不傷害自己，不被他人傷害），確保安全生產(chǎn)。