2018年9月7日上午10時(shí)，我區(qū)回龍鎮(zhèn)恒大世紀(jì)夢(mèng)幻城項(xiàng)目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程在進(jìn)行起重機(jī)械吊裝過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。

按照區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，2018年9月10日，我區(qū)成立了由區(qū)住建局牽頭，區(qū)安全監(jiān)管局、市公安局高要分局、區(qū)人社局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)和回龍鎮(zhèn)人民政府有關(guān)人員組成的高要區(qū)“9·7”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、研究論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故項(xiàng)目情況

恒大世紀(jì)夢(mèng)幻城項(xiàng)目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程位于肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)，共11幢單體建筑，其中2幢17層住宅（5、10號(hào)樓），1幢27層住宅（6號(hào)樓），8幢32層住宅（7-9、11-15號(hào)樓）及地下室組成，總建筑面積240611.55㎡，框剪結(jié)構(gòu)，目前施工進(jìn)度：5、10號(hào)樓施工至正負(fù)零零；8號(hào)樓主體施工至三層墻四層梁板，6、7號(hào)樓已完成地下室底板，15號(hào)樓已完成基礎(chǔ)施工，其他9、11、12、13、14號(hào)樓均未開工。

該工程項(xiàng)目地塊已辦理《國(guó)有土地使用權(quán)證》（證號(hào)：高要國(guó)用（2013）第00280號(hào)）、《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（證號(hào)：肇城規(guī)高地字第（2017）35號(hào)）和《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（證號(hào)：肇城規(guī)高建字第[2018]292號(hào)），經(jīng)肇慶市高要區(qū)人民政府批復(fù)同意由肇慶市高要區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局進(jìn)行質(zhì)安監(jiān)提前介入。

（二）事故有關(guān)單位情況

事故項(xiàng)目地塊由廣東聚廷峰房地產(chǎn)開有限公司投資建設(shè)，南通華新建工集團(tuán)有限公司進(jìn)行承建，廣州市恒合監(jiān)理有限公司負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目監(jiān)理。

2016年12月20日，廣東聚廷峰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（委托人）與廣州市恒合工程監(jiān)理有限公司（監(jiān)理人）簽訂了《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》（合同編號(hào)GF-2000-0202），監(jiān)理合同涵括標(biāo)準(zhǔn)條件及專用條件，約定了監(jiān)理單位、項(xiàng)目法人、職員的權(quán)利與義務(wù)，并對(duì)監(jiān)理服務(wù)范圍、報(bào)酬和支付、責(zé)任及爭(zhēng)端的解決等方面作出約定。

2018年5月25日，廣東聚廷峰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（甲方）與南通華新建工集團(tuán)有限公司（乙方）簽訂了《廣東省建設(shè)工程標(biāo)準(zhǔn)施工合同》（合同編號(hào)：恒粵穗合字18（0.16-41）1040），施工合同涵括通用條款、安全文明施工條款、安全生產(chǎn)管理?xiàng)l款，約定了發(fā)包人、監(jiān)理人、承包人三方的權(quán)利與義務(wù)，并對(duì)工程質(zhì)量、施工安全、安全生產(chǎn)保證、保險(xiǎn)及違約等方面作出約定。

（三）事故地點(diǎn)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于恒大世紀(jì)夢(mèng)幻城項(xiàng)目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程8號(hào)樓鋼管材料堆放點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)正在進(jìn)行8號(hào)樓5#塔式起重機(jī)起重作業(yè)。事故發(fā)生時(shí)8號(hào)樓正處于主體施工階段，已施工至第四層樓面。

（四）事故起重機(jī)械情況

事故起重機(jī)械為南通華新建工集團(tuán)有限公司租賃上海塔宇建筑機(jī)械有限公司的一臺(tái)塔式起重機(jī)，設(shè)備自編號(hào)：5#，安裝位置：8#樓，型號(hào)規(guī)格：QTZ80(TC5610-6)，上海市建筑起重機(jī)械產(chǎn)權(quán)備案登記證編號(hào)：滬-T-14781，生產(chǎn)廠家：中聯(lián)重科股份有限公司，出廠日期：2016年05月20日，特種設(shè)備制造許可證號(hào)：TS2410614-2020，出廠編號(hào):1012TC01600283。深圳市鼎泰建設(shè)工程檢測(cè)有限公司于2018年6月27日對(duì)該塔式起重機(jī)進(jìn)行安裝檢驗(yàn)評(píng)定，已出具《廣東省建筑工程塔式起重機(jī)安裝檢驗(yàn)評(píng)定報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)：2017ZQ-T0469）,檢驗(yàn)評(píng)定結(jié)論：合格。

事故起重機(jī)械由南通華新建工集團(tuán)有限公司員工進(jìn)行駕駛操作，司機(jī)為周建，男，漢族，50歲，住址：江蘇省臺(tái)東市富東鎮(zhèn)富民村六組52-1號(hào)。周建經(jīng)考試合格，已取得建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號(hào)：蘇F042017000907，操作類別：建筑塔式起重機(jī)司機(jī)，使用期自2017年6月13日至2019年6月12日）。

事故起重機(jī)械由南通華新建工集團(tuán)有限公司員工進(jìn)行起重信號(hào)指揮，起重信號(hào)指揮人員為趙順珍，女，漢族，38歲，住址：廣東省高要市回龍鎮(zhèn)劉村村委會(huì)向陽(yáng)隊(duì)，已取得建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號(hào)：粵A032017007067，操作類別：建筑起重信號(hào)司索工，使用期自2017年11月14日至2019年11月13日）。

事故起重機(jī)械由南通華新建工集團(tuán)有限公司員工進(jìn)行起重司索，起重司索人員為王葉云，男，漢族，40歲，住址：湖南新邵縣巨口鋪鎮(zhèn)津溪村2組22號(hào)，已取得建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號(hào)：蘇F0320131004103，操作類別：建筑起重信號(hào)司索工，使用期自2013年5月20日至2019年5月19日）。

（五）事故單位作業(yè)情況

事發(fā)時(shí)該地塊8號(hào)樓正在進(jìn)行起重作業(yè)，塔式起重機(jī)司機(jī)周建負(fù)責(zé)駕駛5#塔式起重機(jī)起吊一捆鋼管至8號(hào)樓第四層樓面，趙順珍負(fù)責(zé)起重信號(hào)指揮，王葉云負(fù)責(zé)在地面鋼管材料堆放點(diǎn)進(jìn)行起重司索工作。該批次起吊的鋼管共58根，每根鋼管直徑0.05米，長(zhǎng)度2.5米，合共重量0.574噸。事發(fā)作業(yè)時(shí)5#塔式起重機(jī)起重臂變幅長(zhǎng)度為26米，核定最大起重量為2.85噸，起重作業(yè)負(fù)荷率為20%。

（六）事故單位監(jiān)理情況

2018年9月7日7時(shí)，廣州市恒合監(jiān)理有限公司監(jiān)理人員王帆到場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)理巡查，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)起重作業(yè)人員進(jìn)行特種作業(yè)資格審查，現(xiàn)場(chǎng)起重作業(yè)人員周建、趙順珍、王葉云均有持證上崗。

（七）事故傷亡情況

事故造成一名起重司索工死亡，死者為王葉云，男，漢族，40歲，住址：湖南新邵縣巨口鋪鎮(zhèn)津溪村2組22號(hào)。根據(jù)肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書反映，王葉云符合重型腦裂傷死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年9月7日7時(shí)，恒大世紀(jì)夢(mèng)幻城項(xiàng)目（一期）地塊A23-5#-15#及地下室工程8號(hào)樓施工班組進(jìn)場(chǎng)施工。10時(shí)，8號(hào)樓5#塔式起重機(jī)起吊一捆重量0.574噸的鋼管到四層樓面。起重司索工王葉云向起重信號(hào)指揮工趙順珍發(fā)出可以起吊的手勢(shì)信號(hào)。趙順珍看到王葉云的手勢(shì)信號(hào)后，通知起重司機(jī)周建可以起吊。該批次鋼管起吊至離地面7米時(shí)，捆扎鋼絲繩松脫，鋼管散落到地面并將王葉云砸倒在地。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，起重信號(hào)指揮工趙順珍立即呼叫周圍作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)緊急救援。2018年9月7日10時(shí)12分，南通華新建工集團(tuán)有限公司施工員朱鋮撥打120急救電話。10時(shí)30分，肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車到場(chǎng)，將王葉云送至肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行救治。14時(shí)30分，王葉云因重型腦裂傷，經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。

2018年9月7日14時(shí)52分，南通華新建工集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理徐佩濤向廣州市恒合工程監(jiān)理有限公司項(xiàng)目總監(jiān)朱詒祺、廣東聚廷峰房地產(chǎn)開有限公司負(fù)責(zé)人劉波及回龍鎮(zhèn)人民政府報(bào)告事故情況?；佚堟?zhèn)人民政府接報(bào)后，馬上請(qǐng)示回龍鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)，迅速成立專責(zé)小組，由回龍鎮(zhèn)黨委委員黃建立組織相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，了解事故情況，開展事故的應(yīng)急處置和安撫死傷者家屬等善后工作，并將事故相關(guān)情況向上級(jí)部門進(jìn)行匯報(bào)。區(qū)安全監(jiān)管局及區(qū)住建局接報(bào)后立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，摸底事故初步情況，全力指導(dǎo)、協(xié)調(diào)回龍鎮(zhèn)、事故相關(guān)單位做好事故的善后處理工作，并將事故初步情況向區(qū)應(yīng)急辦、肇慶市安全監(jiān)管局及肇慶市住建局報(bào)告。

本次事故發(fā)生于2018年9月7日10時(shí)，南通華新建工集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理徐佩濤于2018年9月7日14時(shí)52分才將事故信息報(bào)告給肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)人民政府，向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報(bào)告事故信息的時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限，存在遲報(bào)行為。

經(jīng)事故調(diào)查組評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在王葉云被砸傷后有迅速給予搶救措施，南通華新建工集團(tuán)有限公司有及時(shí)組織人員進(jìn)行應(yīng)急處置，整個(gè)救援行動(dòng)開展有序，救援過(guò)程無(wú)次生衍生事故發(fā)生，無(wú)救援人員傷亡。本次事故應(yīng)急救援工作處置及時(shí)，但在事故信息報(bào)送工作上存在遲報(bào)行為。

（三）事故善后處理情況

事故現(xiàn)場(chǎng)處置結(jié)束后，廣東聚廷峰房地產(chǎn)開發(fā)有限公司、南通華新建工集團(tuán)有限公司及廣州市恒合工程監(jiān)理有限公司有關(guān)人員立即趕赴醫(yī)院看望慰問(wèn)死者家屬，確保死者家屬情緒穩(wěn)定。

2018年9月9日，南通華新建工集團(tuán)有限公司就工亡補(bǔ)助問(wèn)題與死者家屬達(dá)成一致意見并簽訂協(xié)議書，確定了此次事故造成王葉云死亡的工亡補(bǔ)助金額，該工亡補(bǔ)助金已全額支付完畢。

目前，事故的善后工作已妥善處理完畢，社會(huì)大局穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

王葉云在進(jìn)行司索作業(yè)時(shí)違規(guī)操作，未將5#塔式起重機(jī)起重鋼絲繩捆綁在該批次鋼管上，而是直接將起重鋼絲繩扣在該批次鋼管捆扎鋼絲繩上，且在司索作業(yè)完成后未撤離至安全距離再發(fā)出起吊手勢(shì)信號(hào)，導(dǎo)致起吊過(guò)程中捆扎鋼絲繩受重力影響變型松脫，鋼管散落砸中腦部致使其造成重型腦裂傷死亡，是事故的直接原因。

（二）有關(guān)責(zé)任單位和人員存在的主要問(wèn)題

1.南通華新建工集團(tuán)有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。該生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行吊裝作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

2.南通華新建工集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理徐佩濤,向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報(bào)告事故信息的時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限,存在違規(guī)行為。

3.南通華新建工集團(tuán)有限公司安全員陳均，在施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理過(guò)程中未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，未及時(shí)制止違反操作規(guī)程的行為。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，肇慶市高要區(qū)“9·7”一般起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

1.王葉云違規(guī)操作，在該起生產(chǎn)安全事故中負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已死亡，不予追究其刑事責(zé)任。

2.南通華新建工集團(tuán)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在該起生產(chǎn)安全事故中負(fù)有責(zé)任，建議由肇慶市高要區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)南通華新建工集團(tuán)有限公司作出行政處罰。

3.南通華新建工集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理徐佩濤在事故發(fā)生后，向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報(bào)告事故信息的時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限，屬于遲報(bào)行為，建議由肇慶市高要區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)徐佩濤作出行政處罰。

4.南通華新建工集團(tuán)有限公司發(fā)生工程安全事故，未立即向相關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告，建議由肇慶市高要區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)南通華新建工集團(tuán)有限公司作出處理。

5.南通華新建工集團(tuán)有限公司安全員陳均，在施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理過(guò)程中未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，未及時(shí)制止違反操作規(guī)程的行為。建議南通華新建工集團(tuán)有限公司按照公司內(nèi)部獎(jiǎng)懲制度對(duì)陳均進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)送至肇慶市高要區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。

五、事故主要教訓(xùn)

（一）個(gè)別建筑業(yè)從業(yè)人員按章操作意識(shí)未強(qiáng)化提高。王葉云違規(guī)進(jìn)行起重司索作業(yè)操作，遵章守規(guī)意識(shí)淡薄，自身安全防護(hù)意識(shí)缺失。據(jù)查，肇慶市高要區(qū)在冊(cè)建筑從業(yè)人員存在個(gè)別人員素質(zhì)不高、遵章守規(guī)意識(shí)低、重效率輕安全、流動(dòng)性大等問(wèn)題。

（二）施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任未強(qiáng)化落實(shí)。南通華新建工集團(tuán)有限公司在進(jìn)行吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，安全管理缺失。同時(shí)，南通華新建工集團(tuán)有限公司對(duì)員工特種設(shè)備安全培訓(xùn)教育等工作流于形式，未做到監(jiān)管全覆蓋，存在管理漏洞。

六、事故整改和防范措施建議

（一）南通華新建工集團(tuán)有限公司對(duì)該起事故要采取安全評(píng)價(jià)等方式深入分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)過(guò)程的現(xiàn)場(chǎng)管理、安全監(jiān)督、特種設(shè)備使用及維護(hù)、應(yīng)急救援處置等方面的工作,制定防范和整改方案，落實(shí)防范和整改措施，將整改落實(shí)情況向全體職工公開，并向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的部門報(bào)告。

（二）肇慶市高要區(qū)回龍鎮(zhèn)人民政府要貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。一是要迅速組織相關(guān)人員在轄區(qū)范圍內(nèi)開展建設(shè)施工安全巡查，及時(shí)排查治理各類安全隱患，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。二是要切實(shí)按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)施工的安全巡查監(jiān)管，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類安全隱患必須及時(shí)告誡轄區(qū)內(nèi)建設(shè)單位或個(gè)人業(yè)主，督促其立即整改；對(duì)違法違規(guī)的建設(shè)施工行為，要及時(shí)督促其停止違法行為，并迅速上報(bào)有關(guān)職能部門。三是要建立日常考核機(jī)制，把建設(shè)施工安全工作列入年度崗位責(zé)任制考核內(nèi)容。

（三）各鎮(zhèn)（街道）、各工業(yè)園區(qū)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，抓好建設(shè)施工安全宣傳工作，以“9·7”一般起重傷害事故作為典型案例，廣泛宣傳建設(shè)施工安全生產(chǎn)的重要性，積極引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)各建設(shè)單位和個(gè)人業(yè)主重視建設(shè)施工安全，切實(shí)提高人民群眾建設(shè)施工安全意識(shí)，宣傳舉報(bào)建筑工程安全隱患和非法違規(guī)行為，建立群防群治工作機(jī)制。把建設(shè)施工安全工作不斷推向深入，防范類似事故發(fā)生。