近日，星恒電源（滁州）有限公司“2022.2.13”起重傷害事故調查報告已經市政府批復同意，現(xiàn)按照有關規(guī)定公布如下：

2022年2月13日12時21分左右，中新蘇滁高新區(qū)星恒電源（滁州）有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，致1人死亡。

事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，市委書記副書記、市長吳勁、市委常委、市政府常務副市長鄧繼敢分別作出批示，要求迅速查明原因，妥善處理，嚴肅問責，舉一反三做好生產安全工作。

根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）第18條、第19條規(guī)定，滁州市人民政府授權市應急管理局組織成立由市應急管理局為組長單位，市公安局、市總工會、市市場監(jiān)督管理局、中新蘇滁高新區(qū)管委會為成員單位組成的星恒電源（滁州）有限公司“2022.2.13”起重傷害事故調查組（下設綜合組、技術組、管理組、應急處置評估組）（簽名名單附后），并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，在有關部門、單位的積極配合下，通過實地勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了處理建議和事故防范及整改措施，形成了《星恒電源（滁州）有限公司“2022.2.13”起重傷害事故調查報告》及《應急處置評估報告》、《技術報告》、《管理報告》?，F(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故相關情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

星恒電源（滁州）有限公司（以下簡稱：星恒公司）,成立于2018年3月9日，公司統(tǒng)一社會信用代碼：9134119

2MA2RJ6WH82，類型：其他有限責任公司，住所：安徽省滁州市蘇滁現(xiàn)代產業(yè)園雙城路689號，法定代表人：馮某，注冊資本：貳拾捌億柒仟柒百伍拾伍萬壹仟零貳拾圓。經營范圍：研發(fā)、生產、銷售：鋰電池、動力電池；蓄電池租賃；集中式快速充電站；機動車充電銷售；資源再生利用技術研發(fā)；自營或代理各類貨物或技術進出口業(yè)務（國家禁止或設計行政審批的貨物和技術進出口除外）。

公司現(xiàn)有職工人785人（生產高峰時有1300多人），馮某任總裁,負責公司的全面工作。設有采購部、滁州管理部、滁州實驗室、滁州研發(fā)中心、大客戶服務部、服務支持部、公關外聯(lián)部、計劃儲運部、網絡服務部、制造中心、品保中心等部門。

制造中心主要負責電池的生產組裝，廠務生產設備設施的維護，公司的消防安全和生產安全的監(jiān)控，倉庫的發(fā)貨安排，工藝制程的改善和效力提升。戚某龍為中心總經理，全面負責制造中心工作包括公司安全生產工作。中心內設精益部（負責人吳某1）、新工藝工程部（負責人曹某）、電芯工藝部（負責人利某）、電芯設備一部（負責人吳某2）、電芯設備二部（負責人劉某俊，同時負責基礎設施部）、組裝工程部（負責人吳某3）、生產一部（負責人王某1）、生產二部（負責人王某2）、組裝部（負責人劉某民，負責生產工藝和設備）、安環(huán)部（原經理為張某銳，負責消防安全和生產安全）、滁州物流部等。

制造中心設備總監(jiān)蔡某健負責管理電芯設備一部、二部（下設四個科，其中四科按照屬地原則負責一期二期的后工段的設備管理）和基礎設施部。安環(huán)部下設環(huán)安科，科長為陳某玲（負責消防安全），設安全主管，為王某仲，另有消防專員、安全專員、助理工程師9人。

制造中心電芯設備一部主要負責生產12AH（1833）的鋰電池，電芯設備二部主要負責生產24AH的鋰電池（17119/

15119）。15119型號的電池屬于新工藝部，處于二期試產階段，事故發(fā)生在電芯車間2#老化房15119工藝生產線4#提升機處 。

（二）事故現(xiàn)場情況

1.事故發(fā)生地點情況

事故發(fā)生地點位于星恒電源（滁州）有限公司二期電芯車間2#老化房15119工藝生產線東側一樓4#提升機處（如圖1），現(xiàn)場死者頭向北，腳向南，被失控墜落的箱體卡在地坑門坎與箱體之間（如圖2）。

圖1現(xiàn)場位置圖

圖2-1 ?剪切現(xiàn)場模擬圖

圖2-2 ?現(xiàn)場地坑圖

2.現(xiàn)場設備情況

提升機設計、制造、安裝單位為蘇州貝愛特自動化科技有限公司，主要用于1層與2層之間運輸電池貨架。該提升機1層高約為8米，2層層高約為7米，1層地坑深度約為15cm，箱體與鋼結構框架間隙約為1.5cm。其工作原理為三合一電機（電動機、制動器、減速機）通過軸將動力傳給四個驅動鏈輪，四根鏈條分別連接箱體和配重。鏈輪正反轉帶動與之嚙合的鏈條，使得提升機箱體上下運行。配重為混凝土重塊，用來平衡箱體自重。該設備在每層設置了外門，在箱體中設置了防護門。外門為卷閘門形式并有光幕開關，開門狀態(tài)下提升機不運行。提升機無鏈條狀態(tài)檢測裝置，無箱體防墜落裝置。結構原理如圖3所示（圖3為簡化僅繪制兩根鏈條）。

圖3 提升機結構

（三）天氣情況

2月13日，天氣陰轉多云，東北風，風力1-2級，風速:7km/h，全天氣溫1℃-9℃，氣壓值：1017Pa，相對濕度：73%。

（四）中新蘇滁高新區(qū)安全監(jiān)管情況

2021年以來，中新蘇滁高新區(qū)制定了《中新蘇滁高新區(qū)2021年安全生產工作要點》，明確了責任單位、責任人，開展專項整治三年行動，成立了10個專項行動組，共檢查22家企業(yè)，排查出隱患290多項；開展安全生產大檢查大起底大整治專項行動，組織10個專項行動組，深入企業(yè)、學校、

社區(qū)等，重點檢查企業(yè)安全生產責任制建立及落實情況、安全管理制度制定及執(zhí)行情況、安全生產教育培訓情況等11大項、33個小項，累計督促企業(yè)整改隱患1023項；開展火災隱患大排查大除險專項行動，累計整改消防安全隱患78項；加強事故警示教訓，開展了安全生產教育培訓和事故警示教育；推進安全生產標準化和六項機制創(chuàng)建，截止目前，園區(qū)共有8家企業(yè)完成標準化創(chuàng)建，5家企業(yè)完成六項機制建設；加強安全生產監(jiān)管隊伍和安全生產投入，新增1名工作人員、1間辦公室。全年安全生產投入146萬元。

中新蘇滁高新區(qū)應急局現(xiàn)有人員4人，其中2人行政編制，2人編外人員，專業(yè)監(jiān)管力量嚴重不足，與園區(qū)安全生產實際需要不相適應。

二、事故發(fā)生經過及事故應急救援情況

2月13日11時47分，正在吃中飯的電芯設備一部四科領班仝某接到維修技工林某平報修電話，說電芯車間2#15119工藝生產線4#提升機故障。飯后仝某和工程師戴某釗（死者）趕到4#提升機現(xiàn)場后，兩人先到一樓控制柜將自動控制改為手動控制，然后通過控制柜觸控屏啟動提升機開關，發(fā)現(xiàn)提升機沒有反應，隨后查看觸控屏上的報警信息，顯示的是急停裝置故障報警。于是，仝某在一樓排查急停按鈕，戴某釗到二樓排查急停按鈕，發(fā)現(xiàn)一樓二樓的急停按鈕都正常。戴某釗又將一樓二樓的急停按鈕控制箱拆開，查看線路是否存在問題，發(fā)現(xiàn)線路都是正常的。隨后，戴某釗在一樓通過使控制箱PLC裝置線路短接的方式，強行打開一樓提升機的防護卷簾門。打開卷簾門后，發(fā)現(xiàn)提升機轎廂內的安全門沒有關好，向外凸出導致與提升機管道井的橫梁發(fā)生剮蹭卡住，致使轎廂停在一樓和二樓之間（如圖4）。當時，由于電機通電鏈輪帶動鏈條將配重提起，但箱體被卡住無法運動，造成箱體側傳動鏈條松弛（如圖5）。于是仝某和戴某釗想用拖把將卡住的安全門捅回關好的位置，發(fā)現(xiàn)拖把長度不夠，隨后兩人來到二樓，打開卷簾門準備用梯子到轎廂上面把上面的卡點恢復。仝某就打電話讓林某平送梯子，在這個過程中，戴某釗獨自去了一樓。隨后仝某聽到提升機井有一兩聲敲擊聲，通過提升機的縫隙看到戴某釗站在1層門口外面用一個長鋼管（如圖6）敲擊卡住的安全門卡點。戴某釗撬動防護門使得卡阻解除，松弛的鏈條無法拉住箱體，箱體在重力作用下迅速墜落。同時，由于鋼管不能及時收回，戴某釗被絆倒在地坑門坎位置，被失控墜落的箱體剪切（如圖7）。仝某聽到聲音后立即去一樓查看，發(fā)現(xiàn)戴某釗被壓在提升機下，就向設備四科科長曹某寧和電芯一部經理吳某3報告。

圖4 ?箱內防護門向外側凸出造成卡阻

圖5 ?向下運行的箱體卡阻造成鏈條松弛

圖6 ?現(xiàn)場遺留的鋼管

圖7 事發(fā)時現(xiàn)場情況模擬圖

12時21分，曹某寧接到仝某電話后，就與安全專員李某軍趕往現(xiàn)場。到達現(xiàn)場后，曹某寧就向電芯設備二部經理和設備總監(jiān)報告現(xiàn)場情況，李某軍就安排封鎖現(xiàn)場并撥打了120、119。不久，120到現(xiàn)場，判定傷者已無生命體征。

12時50 分，公司公關外聯(lián)部主管宋某接到安全科長陳某玲事故報告。

13時02分，宋某向中新蘇滁高新區(qū)應急管理局局長王某3電話上報了事故信息。

13時20 分，李某軍通知了殯儀館。與此同時，曹某寧撥打了110。110民警到達現(xiàn)場后，進行了現(xiàn)場勘查、簡單詢問并讓有關人員到派出所進行問詢筆錄。

15點左右，119、110現(xiàn)場處理完畢。

19時30分左右，中新蘇滁高新區(qū)副主任趙某賓、應急局局長王某3等人到星恒公司指導事故善后處置工作。

2月14日14時25分，中新蘇滁高新區(qū)應急管理局向市應急管理局上報了事故情況。

2月16號晚上，星恒公司與死者家屬就賠償問題達成口頭協(xié)議。

2月17日，雙方簽訂書面賠償協(xié)議。

2月19日，死者遺體進行了火化。

事故發(fā)生后，整體輿情平穩(wěn)，未引發(fā)群體性社會事件，社會秩序總體穩(wěn)定。

三、人員傷亡及直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

戴某釗，男，漢族，41歲，家庭住址：安徽省滁州市瑯琊區(qū)某某某路XXX號X幢XXX室，身份證號碼：341125XXXX

XXXX0394，星恒公司職工，電氣工程師，維修作業(yè)時被提升機擠壓致死。

（二）事故造成的直接經濟損失

此次事故共造成1人死亡，直接經濟損失約250萬元。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

維修工戴某釗，安全意識淡薄，違反《星恒電源（滁州）有限公司滁州二期提升機技術協(xié)議書》中“安全防護”的要求，在轎廂卡在一樓、二樓之間的情況下，強行打開一樓提升機卷閘門進行維修操作；同時未佩戴勞動防護用品，在維修過程中，用鋼管撬動被卡阻的防護門，卡阻解除后，箱體側鏈條松弛，箱體失控墜落，鋼管將其絆倒在門坎位置，墜落的箱體對其顱腦處剪切，造成死亡。

（二）間接原因

1.星恒公司安全生產主體責任不落實，未建立健全全員安全生產責任制，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格, 操作規(guī)程不健全，安全教育培訓不到位。

2. 作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，風險辨識和隱患排查治理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止職工違規(guī)作業(yè)行為。

3.提升機本質安全度低，缺少箱體防墜落裝置，存在安全隱患。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定及處理建議

（一）建議不追究責任人員

戴某釗，星恒公司電氣工程師，安全意識淡薄，違規(guī)冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.馮某，男，45歲，星恒電源（滁州）有限公司法定代表人、總裁,負責公司的全面工作，安全生產第一責任人。長期不在崗，未認真履行法定安全生產職責，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，規(guī)章制度不落實，操作規(guī)程不健全；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位安全生產工作不力、隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生應負重要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條，第二十一條第（一）、第（二）、第（五）項等規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議對其處上一年年收入（261852元）的40%罰款，計壹拾萬肆仟柒佰肆拾元整（104740元）。

2.戚某龍，男，45歲，星恒電源（滁州）有限公司制造中心總經理，負責制造中心全面工作和公司安全生產工作。未認真履行法定安全管理職責，對公司的安全生產工作失察失管，督促、檢查本單位安全生產工作不力，隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三條第三款、第五條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，建議對其處上一年年收入（133642元）的30%罰款，計肆萬零玖拾貳元整（40092元）。

3.蔡某健，男，35歲，設備總監(jiān)，負責電芯設備一部、電芯設備二部、基礎設施部管理工作。未認真履行法定安全管理職責，對電芯設備二部的安全生產工作失察失管，對分管部門的隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負有直接領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三條第三款、第五條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規(guī)定，建議對其處上一年年收入（96000元）的20%罰款，計壹萬玖仟貳佰元整（19200元）。

（三）建議給予行政處罰的單位

星恒電源（滁州）有限公司，未能認真履行法定安全生產主體責任，未建立健全全員安全生產責任制，規(guī)章制度執(zhí)行不到位，操作規(guī)程不健全；安全教育培訓不到位，職工違規(guī)作業(yè)；現(xiàn)場安全管理缺失，風險辨識不到位，隱患排查治理不認真不細致不嚴實，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十條、第二十八條、第四十一條第一款、第二款等規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，建議對其處以伍拾萬元（50萬元）的罰款。

（四）其他建議

1.王某3，中新蘇滁高新區(qū)應急管理局局長，事故發(fā)生后忙于善后處置，未按規(guī)定時限上報事故信息，對遲報負有責任。建議由中新蘇滁高新區(qū)管委會紀工委對其誡勉談話。

2.中新蘇滁高新區(qū)應急管理局安全監(jiān)管不到位，未按規(guī)定時限上報事故信息，建議責令其向中新蘇滁高新區(qū)管委會作出深刻書面檢查。

3. 中新蘇滁高新區(qū)管委會對園區(qū)安全生產工作落實屬地監(jiān)管責任不力，未能認真汲取既往事故信息遲報教訓、督促應急部門及時上報本次事故信息。建議責令其向滁州市人民政府作出深刻的書面檢查。

六、事故防范和整改措施建議

為有效預防和遏制事故的再次發(fā)生，建議應采取以下防范和整改措施：

（一）星恒電源（滁州）有限公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，建立健全并完善全員安全生產責任制；制定完善安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴格落實；要厘清并完善公司組織架構，深入查找安全管理方面存在的漏洞，層層壓實責任，構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；要加大作業(yè)現(xiàn)場安全管理力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類安全隱患。

（二）中新蘇滁高新區(qū)應急管理局要認真汲取遲報事故的教訓，在全局開展警示教育，加強安全生產法律法規(guī)及事故信息統(tǒng)計上報有關規(guī)定的學習，堅決杜絕事故遲報現(xiàn)象的再次發(fā)生；同時，要加強對高新區(qū)內生產經營單位的事故案例警示教育，督促企業(yè)切實履行安全生產主體責任，防范事故再次發(fā)生。

（三）中新蘇滁高新區(qū)管委會，要嚴格落實習近平總書記關于安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，深刻領會習近平總書記關于安全生產的重要論述和指示批示精神，要將安全放在與發(fā)展同等的重要位置，嚴格落實屬地監(jiān)管責任；要切實解決高新區(qū)安全監(jiān)管力量嚴重不足，與安全生產實際需要不相適應的問題，配齊配強安全監(jiān)管人員，提升高新區(qū)專業(yè)化監(jiān)管水平；要堅決查處遲報生產安全事故的行為，并在高新區(qū)開展警示教育，真正擔負起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責任。