2018年11月23日17時(shí)左右，東莞市虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號(hào)一私人建筑工地因一部起重機(jī)側(cè)翻造成一起一般起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70萬元。

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為進(jìn)一步查明事故原因，明確事故責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)問題的通知》精神，市政府于2018年11月26日依法成立事故調(diào)查組，由虎門鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、住建、人力資源、社保、工會(huì)、城管部門派員組成虎門鎮(zhèn)“11·23”一般起重傷害事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、證人證言、調(diào)查取證，基本查明事故發(fā)生經(jīng)過，分析事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)責(zé)任方、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)人員情況

鄧家俊，男，漢族，29歲，廣東東莞人，身份證號(hào)碼：?，中共黨員，住址：廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)樹田路313號(hào)，虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號(hào)在建房屋房東。

廖國芬，男，漢族，57歲，廣東化州人，身份證號(hào)碼：?，住址：廣東省化州市播揚(yáng)鎮(zhèn)新沖村18號(hào)，自1988年7月來虎門從事建筑行業(yè)，被房東鄧家俊聘為虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號(hào)在建房屋的施工總承包商。

羅福似，男，漢族，39歲，廣西興業(yè)人，身份證號(hào)碼:?，住址：廣西興業(yè)縣北市鎮(zhèn)洋塘村苑坡一隊(duì)28號(hào)，是桂K93998汽車起重機(jī)的車主和起重機(jī)生產(chǎn)經(jīng)營的負(fù)責(zé)人。

覃光輝，男，漢族，30歲，廣西興業(yè)人，身份證號(hào)碼：?，住址：廣西興業(yè)縣葵陽鎮(zhèn)新榮村西斗34-1號(hào)，借了5萬元給羅福似支付桂K93998汽車起重機(jī)的首付，不是桂K93998汽車起重機(jī)的車主和起重機(jī)生產(chǎn)經(jīng)營的負(fù)責(zé)人。

陳民有，男，漢族，30歲，湖南道縣人，身份證號(hào)碼:?，初中文化，住址：湖南省道縣白馬渡鎮(zhèn)雷家洞村3組，是羅福似聘請(qǐng)的桂K93998汽車起重機(jī)操機(jī)員，經(jīng)中國建設(shè)機(jī)械職業(yè)教育網(wǎng)核實(shí)有建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證（限非特種崗位）。

伍思正，男，漢族，40歲，廣西陸川人，身份證號(hào)碼：?，初中文化，住址：廣西陸川縣古城鎮(zhèn)長(zhǎng)徑村老屋隊(duì)13號(hào)，由施工總承包商廖國芬請(qǐng)來的水泥分包。

藍(lán)文德（死者），男，漢族， 38歲，廣西陸川人，身份證號(hào)碼：?，住址：廣西陸川縣灘面鄉(xiāng)灘面村二十七隊(duì)62號(hào)，水泥分包伍思正的合作伙伴。

（二）工程背景基本情況

（1）事故發(fā)生地點(diǎn)：東莞市虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號(hào)工地。

（2）建設(shè)方：該項(xiàng)目為新建私人住宅，由鄧家俊、鄧錦和和鄧志文三人合伙建該工程，鄧家俊負(fù)責(zé)前往政府相關(guān)部門辦理相關(guān)事宜。虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號(hào)于2018年4月9日?qǐng)?bào)備，于2018年6月4日審批，報(bào)備建筑層數(shù)為9層。

經(jīng)核實(shí)，鄧家俊、鄧錦和和鄧志文于2018年6月4日分別取得《虎門鎮(zhèn)各社區(qū)民房建設(shè)備案表》(編號(hào):20-18-027、20-18-019、20-18-020),批準(zhǔn)建設(shè)高度都為27米，用地面積共195.7平方米，建設(shè)面積共1761.3平方米，該工程建筑占地面積共195.7平方米,混凝土框架結(jié)構(gòu)，目前建至1層，未超出民房報(bào)備建設(shè)范圍，符合報(bào)建施工手續(xù)。

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在建民宅

（3）承包方：施工總承包為廖國芬，廖國芬已與房東鄧家俊簽訂《建筑工程包工合同書》，鄧家俊負(fù)責(zé)提供建筑房屋所需的原材料、門窗、防盜網(wǎng)，提供水電到位；廖國芬負(fù)責(zé)施工并自帶泥水、木工、鋼筋工、內(nèi)外粉刷等建筑活動(dòng)所需的一切工具，計(jì)劃建9層樓，預(yù)計(jì)在2019年6月15日前全部竣工完工，每建好一層鄧家俊向廖國芬支付4萬元。

施工總承包商廖國芬把扎鐵分包給鐘華龍等員工，按每平方18元，總面積300平方米左右跟鐘華龍結(jié)算，無相關(guān)協(xié)議；把水泥分包給伍思正等員工，按每平方85元跟伍思正結(jié)算，根據(jù)工程進(jìn)度預(yù)支8成工資，完工后結(jié)算，無相關(guān)協(xié)議；鐘華龍通過何際良的介紹，聯(lián)系起重機(jī)車主羅福似進(jìn)行吊重作業(yè)，何際良從中未賺取費(fèi)用，廖國芬按每吊一層鋼筋500元跟羅福似結(jié)算，無相關(guān)協(xié)議。

其中，起重機(jī)操機(jī)員陳民有、起重機(jī)吊裝指揮員何富、起重作業(yè)打碼工覃錫傳均為羅福似的員工，工資由羅福似支出，無相關(guān)協(xié)議，桂K93998起重機(jī)的生產(chǎn)經(jīng)營與覃光輝無關(guān)聯(lián)。水泥工藍(lán)文德（死者）是水泥分包伍思正的合作伙伴。

（4）事故車輛：號(hào)碼桂K93998，車輛類型：重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)，所有人：羅福似，使用性質(zhì)：非營運(yùn)，品牌型號(hào)：徐工牌XZJ5335JQZ25，發(fā)證機(jī)關(guān)為：廣西壯族自治區(qū)玉林市公安局交通警察支隊(duì)。依據(jù)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局《質(zhì)檢總局關(guān)于修訂<特種設(shè)備目錄>的公告》（2014年第114號(hào)）文件，該類起重機(jī)不在此《特種設(shè)備目錄》內(nèi)，因此不屬于特種設(shè)備車輛。

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事故車輛

二、事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場(chǎng)處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年11月23日下午17時(shí)左右，東莞市虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號(hào)工地（新建民宅建筑工地）進(jìn)行起重施工作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)有施工總承包商廖國芬、房東鄧家俊、起重機(jī)操機(jī)員陳民有、起重機(jī)指揮員何富、起重機(jī)打碼工覃錫傳和十名左右的水泥工在施工作業(yè)。覃錫傳當(dāng)時(shí)用鋼絲繩把貨車上其中一捆鋼筋綁上，用起重機(jī)的鉤子掛到鋼絲繩上，接著陳民有使用桂K93998汽車起重機(jī)進(jìn)行鋼筋吊裝作業(yè)，但是當(dāng)時(shí)仍然有十幾名水泥工在建筑工地一樓樓面加固柱子和梁，其中藍(lán)文德在建筑一層工地進(jìn)行樓底模板加固，當(dāng)起吊鋼筋運(yùn)行至施工建筑二層樓面時(shí)，起重機(jī)和起重臂向施工建筑方向倒塌，起重臂砸到施工建筑二層樓面的樓板，掉落的木板砸暈了鐘華龍，塌陷的樓板砸中藍(lán)文德的顱腦，受傷后，藍(lán)文德已經(jīng)不能說話，旁邊的人有聽到他的呻吟聲，后藍(lán)文德因傷勢(shì)過重，搶救無效死亡。

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事故現(xiàn)場(chǎng)

（二）事故救援和應(yīng)急評(píng)估情況情況

事故發(fā)生后，房東鄧家俊、廖國芬等人立即組織救援工作，分別撥打110、119和120請(qǐng)求救援，大概15分鐘后，救護(hù)車來到事故現(xiàn)場(chǎng)，由于藍(lán)文德被起重機(jī)的吊臂壓住了顱腦，醫(yī)護(hù)人員救不出來，等消防隊(duì)員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，消防隊(duì)員把傷者從吊臂下?lián)尵瘸鰜怼?20救護(hù)車把藍(lán)文德送到了虎門樹田醫(yī)院進(jìn)行搶救，醫(yī)院按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行搶救，大概晚上7時(shí)30分左右，藍(lán)文德經(jīng)搶救無效死亡。

虎門鎮(zhèn)安監(jiān)分局、城管分局、樹田社區(qū)警務(wù)區(qū)等主要負(fù)責(zé)同志分別于事發(fā)當(dāng)日及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織處理，開展傷員救治、應(yīng)急救援、善后處理、綜合協(xié)調(diào)等工作。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

（三）事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人受傷經(jīng)搶救無效死亡。死者藍(lán)文德在事故中，被一重型非載貨專項(xiàng)作業(yè)車桂K93998側(cè)翻壓傷，死亡原因?yàn)楹粑奶Ｖ埂?/p>

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為70萬元。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證和對(duì)各類證據(jù)材料的分析論證，對(duì)事發(fā)原因作出如下認(rèn)定：

1、直接原因

起重機(jī)在吊重前，操作員陳民有未對(duì)鋼筋重量和工作范圍了解后選擇合適的工作狀況，未根據(jù)起重主臂仰角、起重作業(yè)幅度和臂長(zhǎng)作出有效的判定，超出所規(guī)定的起重?cái)?shù)值，導(dǎo)致起重作業(yè)過程中起重設(shè)備傾翻，這是該起事故發(fā)生的直接原因。

徐工集團(tuán)徐州重型有限公司生產(chǎn)的桂K93998汽車起重機(jī)，在主臂仰角為60°、起升高度大于40米時(shí)，且液壓支腿全伸的情況下，最大起重量為1.8t；在主臂仰角為65°、起升高度大于42.7米時(shí)，且液壓支腿全伸的情況下，最大起重量為2.2t。事發(fā)時(shí)該起重設(shè)備起重臂與地面水平夾角約60°-65°，五節(jié)主臂全伸。

經(jīng)虎門鎮(zhèn)大寧錦盛鋼材對(duì)裝載鋼筋的貨車與貨車上所有鋼筋的稱重計(jì)算，在虎門鎮(zhèn)大寧錦盛鋼材的送貨單上顯示，在事故發(fā)生前，貨車與鋼筋的總重量是12660kg，當(dāng)桂K93998起重機(jī)吊裝第一捆鋼筋到一樓樓面時(shí)，起重機(jī)便發(fā)生側(cè)翻，事故發(fā)生后，鄧家俊把原貨車和原貨車上剩余的鋼筋退回虎門鎮(zhèn)大寧錦盛鋼材，經(jīng)稱重，總重量是10060kg，因此事故發(fā)生時(shí)起重機(jī)吊上去的鋼筋重量是2600kg。

桂K93998汽車起重機(jī)吊重物為約2.6t的鋼筋，超過最大起重重量2.2t，屬于超重起吊。

2、間接原因

（1）施工總承包商廖國芬未制定施工方案，未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施和起重重量判定工序，未在事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

（2）起重作業(yè)前，施工總承包商廖國芬未檢查作業(yè)區(qū)域內(nèi)安全狀況，未提醒相關(guān)作業(yè)人員撤離危險(xiǎn)區(qū)域（起重臂旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)），存在交叉作業(yè)情況。

（3）起重機(jī)老板羅福似在吊裝作業(yè)前未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未確保起重機(jī)操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

（4）起重機(jī)老板羅福似未組織員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。

（5）起重作業(yè)前，操作員陳民有未通過計(jì)算和試驗(yàn)的方法驗(yàn)證起重設(shè)備的作業(yè)穩(wěn)定性，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，虎門鎮(zhèn)“11·23”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。???????????????????????????????

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、廖國芬，作為虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號(hào)在建房屋工程的施工總承包商未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，吊裝作業(yè)前，未提醒相關(guān)作業(yè)人員撤離危險(xiǎn)區(qū)域（起重臂旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)），存在交叉作業(yè)情況；在吊裝作業(yè)中，未能安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未能確保安全措施的落實(shí)；未建立、健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未組織制定并實(shí)施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，在事故認(rèn)定上，廖國芬負(fù)有責(zé)任。

建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由應(yīng)急管理部門對(duì)廖國芬進(jìn)行行政處罰。

2、羅福似，作為桂K93998汽車起重機(jī)老板未組織員工陳民有、覃錫傳和何富安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；在吊裝作業(yè)前未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保起重機(jī)操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)；未建立、健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，在事故認(rèn)定上，羅福似負(fù)有責(zé)任。

建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，由應(yīng)急管理部門對(duì)羅福似進(jìn)行行政處罰。

3、陳民有，起重機(jī)在吊重前，操作員陳民有未對(duì)鋼筋重量和工作范圍了解后選擇合適的工作狀況，未根據(jù)起重主臂仰角、起重作業(yè)幅度和臂長(zhǎng)作出有效的判定，超出所規(guī)定的起重?cái)?shù)值，導(dǎo)致起重作業(yè)過程中起重設(shè)備傾翻，導(dǎo)致事故發(fā)生。

建議《建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證》發(fā)證機(jī)關(guān)吊銷陳民有的汽車式起重機(jī)作業(yè)操作證。

4、鄧家俊，虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)樹田路313-1號(hào)房東，鑒于未能按要求雇請(qǐng)持有營業(yè)執(zhí)照的施工隊(duì)伍施工。

建議由虎門鎮(zhèn)樹田社區(qū)居民委員會(huì)對(duì)房東鄧家俊作出處理。

5、事故中涉及的其他民事法律責(zé)任，建議通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

1、施工方作業(yè)前，制定起重作業(yè)工作方案，包括施工技術(shù)條件分析、施工方案、施工安全措施等內(nèi)容。

2、起重設(shè)備在吊重前，應(yīng)對(duì)物體重量和工作范圍了解后選擇合適的工作狀況，應(yīng)根據(jù)起重主臂仰角、起重作業(yè)幅度和臂長(zhǎng)作出有效的判定，不得超出所規(guī)定的起重?cái)?shù)值。

3作業(yè)中應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)安全防護(hù)措施和個(gè)人安全防護(hù)措施，在工作場(chǎng)所懸掛相應(yīng)安全警示標(biāo)志。

4、對(duì)存在有危險(xiǎn)的施工作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控，起重作業(yè)前應(yīng)檢查作業(yè)區(qū)域內(nèi)安全狀況，應(yīng)提醒相關(guān)作業(yè)人員撤離危險(xiǎn)區(qū)域（起重臂旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)），不得存在交叉作業(yè)情況。

5、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力；從業(yè)人員應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，清楚自身權(quán)利與義務(wù)，接受安全學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，遵守相關(guān)制度與操作規(guī)程。

6、生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

7、總承包商應(yīng)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

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