2022年5月5日16時(shí)許，福建金捷工程建設(shè)有限公司施工人員在光澤縣ZX9306烏君山風(fēng)景區(qū)至崇仁鄉(xiāng)（富家坪）道路改建工程項(xiàng)目2#棄土場(chǎng)下方進(jìn)行擋土墻加高作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起坍塌一般生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，5月11日，南平市人民政府成立了由南平市應(yīng)急局牽頭，市公安局、交通運(yùn)輸局、總工會(huì)、住建局、城管局、公路發(fā)展中心、光澤縣政府、光澤縣應(yīng)急局等組成的南平市光澤縣鸞鳳鄉(xiāng)“5·5”坍塌一般事故調(diào)查組，全面開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)分析、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問(wèn)詢等，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)問(wèn)題提出整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.建設(shè)單位

光澤縣杉杭路橋開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱杉杭公司），為有限責(zé)任公司（國(guó)有獨(dú)資），成立于1996年5月16日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：**********，法定代表人：陳**，注冊(cè)資本：500萬(wàn)元，住所地：光澤縣文昌路46號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：路橋勘測(cè)建設(shè)（改造）、公路沿線的土地開(kāi)發(fā)、征收公路交通路橋通行費(fèi)、建筑材料（含砂石料）開(kāi)采銷(xiāo)售。

2.施工單位

福建金捷工程建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱金捷公司），為有限責(zé)任公司，成立于2012年4月13日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：**********，法定代表人：何**，注冊(cè)資本：1500萬(wàn)元，住所地：長(zhǎng)樂(lè)市玉田鎮(zhèn)坑田村上街61號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：公路工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、房屋建筑工程施工總承包、水利水電工程施工總承包、城市園林綠化工程、公路養(yǎng)護(hù)工程、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包、土石方工程專業(yè)承包、城市及道路照明工程專業(yè)承包、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包、環(huán)保工程專業(yè)承包。具有福建省交通運(yùn)輸廳頒發(fā)的《公路養(yǎng)護(hù)工程施工從業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級(jí)：二類(lèi)（乙級(jí)），證書(shū)編號(hào)：35*******，有效期至2023年7月5日；福州市城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（閩）JZ安許證字〔2020〕FZ****，有效期至2023年10月20日。

2020年5月8日，金捷公司和杉杭公司簽訂了《光澤縣農(nóng)村公路建設(shè)工程（光烏線、橋楊線）合同協(xié)議書(shū)》，工期18個(gè)月，簽約合同價(jià)：3260.21萬(wàn)元；2020年7月14日簽訂了《光澤縣農(nóng)村公路建設(shè)工程（光烏線、橋楊線）施工合同補(bǔ)充協(xié)議書(shū)》。

3.監(jiān)理單位

福建中交建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱中交建公司），為有限責(zé)任公司，成立于2003年9月27日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：************，法定代表人：蔡**，注冊(cè)資本：3000萬(wàn)元，住所地：福州市鼓樓區(qū)福飛路86號(hào)沁芳園辦公樓A座2層，經(jīng)營(yíng)范圍：工程監(jiān)理服務(wù)，工程造價(jià)咨詢，技術(shù)服務(wù)。具有公路工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)號(hào)：交監(jiān)公甲第276—2007號(hào)，有效期至2020年1月27日（資質(zhì)延續(xù)審查中，原證書(shū)繼續(xù)有效）。

2020年9月6日中建公司和杉杭公司簽訂了《光澤縣農(nóng)村公路建設(shè)工程包施工監(jiān)理合同》，監(jiān)理服務(wù)費(fèi)為61.90萬(wàn)元，服務(wù)期18個(gè)月。

4.勘察設(shè)計(jì)單位

廈門(mén)中平公路勘察設(shè)計(jì)院有限公司（以下簡(jiǎn)稱中平公司），為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），成立于2002年2月7日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：*************，法定代表人：陳**，注冊(cè)資本：2068萬(wàn)元，住所地：福建省廈門(mén)市思明區(qū)塔埔東路169號(hào)501、502、503、504單元，經(jīng)營(yíng)范圍：工程勘察，工程設(shè)計(jì)，工程咨詢。具有公路行業(yè)（公路、特大橋梁、特長(zhǎng)隧道、交通工程）專業(yè)甲級(jí)、市政行業(yè)（道路工程、橋梁工程、城市隧道工程）專業(yè)甲級(jí)、風(fēng)景園林工程設(shè)計(jì)專項(xiàng)甲級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)號(hào)：A135000365，有效期至2023年6月27日。工程勘察專業(yè)類(lèi)（巖土工程、工程測(cè)量）甲級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)號(hào)：B*******65，有效期至2025年4月22日。

2015年5月29日，中平公司與杉杭公司簽訂了《光澤縣ZX9306烏君山風(fēng)景區(qū)至崇仁鄉(xiāng)（富家坪）三級(jí)公路改建工程勘察、施工圖設(shè)計(jì)（二期）合同》；2017年3月2日，簽訂了《光澤縣ZX9306烏君山風(fēng)景區(qū)至崇仁鄉(xiāng)（富家坪）改造工程勘察設(shè)計(jì)補(bǔ)充協(xié)議》（按照等外公路標(biāo)準(zhǔn)重新設(shè)計(jì)），該工程實(shí)際按四級(jí)公路標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)。

（二）工程項(xiàng)目基本情況

光澤縣ZX9306烏君山風(fēng)景區(qū)至崇仁鄉(xiāng)（富家坪）道路改造工程項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱光烏線項(xiàng)目）為光澤縣農(nóng)村公路建設(shè)工程包（光烏線、橋楊線）子項(xiàng)目，項(xiàng)目起點(diǎn)位于線路K10+870（光澤縣垃圾處理場(chǎng)岔口），沿舊路向山腳進(jìn)行拓寬改造，途經(jīng)吳家山，終于K6+122處的山腳，線路總長(zhǎng)4.784公里。該公路屬省規(guī)劃的光澤縣境內(nèi)通景區(qū)干線公路，公路沿線建有圣農(nóng)集團(tuán)肉雞場(chǎng)、光澤縣垃圾處理場(chǎng)、坪溪農(nóng)場(chǎng)、制茶廠以及苗木撫育基地。設(shè)計(jì)荷載：橋涵為公路—Ⅱ級(jí)。洪水設(shè)計(jì)頻率：路基、橋涵設(shè)計(jì)洪水頻率五十年一遇。路基設(shè)計(jì)寬度6.5m（0.25m硬路肩+6m行車(chē)道+0.25m硬路肩）雙向兩車(chē)道，水泥混凝土路面，設(shè)計(jì)行車(chē)速度15km/h。項(xiàng)目設(shè)計(jì)2個(gè)棄土場(chǎng)，其中：1#棄土場(chǎng)位于K9+780，設(shè)計(jì)棄方量為71000m3，目前未使用；2#棄土場(chǎng)位于K8+080，設(shè)計(jì)棄方量為124476m3，事發(fā)時(shí)棄方量約為70000m3。

因原烏君山風(fēng)景區(qū)至崇仁鄉(xiāng)（富家坪）道路路面寬度狹窄（路面寬4.5—5米），無(wú)法適應(yīng)日益增加的交通量需求，存在彎急坡陡、臨崖和坑洼破損等安全隱患，給沿線旅游、生產(chǎn)車(chē)輛及居民出行造成不同程度的影響。通過(guò)本項(xiàng)目的建設(shè)，進(jìn)一步完善景區(qū)公路網(wǎng)絡(luò)，提高公路等級(jí)，強(qiáng)化交通安全通行環(huán)境，為加快省級(jí)風(fēng)景名勝區(qū)烏君山旅游資源的開(kāi)發(fā)建設(shè)提供交通保障。同時(shí)有利于培育壯大沿線企業(yè)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

2020年9月4日，杉杭公司取得光澤縣交通運(yùn)輸局簽發(fā)的光澤縣農(nóng)村公路建設(shè)工程包（光烏線、橋楊線）《公路工程施工許可證書(shū)》，批準(zhǔn)預(yù)算：3909.98萬(wàn)元，中標(biāo)價(jià)格：3260.21萬(wàn)元，開(kāi)工日期：2020年9月，完工日期：2022年3月。因政策變化（生態(tài)紅線調(diào)整、烏君山風(fēng)景區(qū)規(guī)劃、相關(guān)職能部門(mén)改革等原因），中標(biāo)后一直處于停工狀態(tài)，該項(xiàng)目實(shí)際于2021年12月開(kāi)工建設(shè)。2022年1月12日，經(jīng)光澤縣交通運(yùn)輸局同意，該工程施工許可證延期至2023年1月。

（三）事故區(qū)域地質(zhì)情況

事發(fā)地位于光澤縣ZX9306烏君山風(fēng)景區(qū)至崇仁鄉(xiāng)（富家坪）公路邊坡2#棄土場(chǎng)公路外側(cè)，場(chǎng)地屬侵蝕剝蝕低山丘陵夾山間溝谷地貌，斜坡自然地形坡度20—35°，坡向約80°，坡高約80m；原山間溝谷長(zhǎng)約300m，寬10—15m，縱向坡度15—20°，匯水面積約30000㎡，地表植被主要為杉木、毛竹。坍塌發(fā)生前，棄土堆填于山間溝谷內(nèi)已逐步形成高約50m、寬約80m的邊坡，邊坡呈上陡下緩，上部坡度60—70°，下部坡度30—40°，棄土主要成分為殘坡積黏性土及風(fēng)化巖，含少量碎塊，堆填厚度8—10m；溝谷下游正在修建攔渣壩，攔渣壩長(zhǎng)約20m，高約2m，埋深約3m，厚度1m。該邊坡長(zhǎng)期堆填棄土石，邊坡坡度陡，松散土體厚度大。此次事故坍塌處位于2#棄土場(chǎng)邊坡上部，坍塌土體順坡而下，帶下大量堆填虛土，坍塌軸長(zhǎng)約80m，寬約70m，厚度5—8m，坍塌方量約10000m3。

二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2022年5月5日13時(shí)許，金捷公司安排吳**、肖**等泥水工4人，挖掘機(jī)師傅高**，安全觀察員曾**在2#棄土場(chǎng)的底部原設(shè)計(jì)C20片石混凝土擋土墻上加高漿砌片石擋土墻施工作業(yè)。當(dāng)日16時(shí)許，施工人員在對(duì)漿砌片石擋土墻上方進(jìn)行平面粉刷時(shí)，棄土場(chǎng)上的棄土堆發(fā)生大面積坍塌，安全觀察員曾**注意到上方棄土堆坍塌后馬上大聲提醒現(xiàn)場(chǎng)人員逃離，因躲避不及時(shí)，曾**、吳**、肖**3人被埋，曾**通過(guò)自救逃生，吳**、肖**兩人失聯(lián)。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，光澤縣委縣政府立即啟動(dòng)救援應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)救援指揮部，設(shè)置應(yīng)急救援、后勤保障、善后處置、輿情管控等4個(gè)工作組，在做好新冠肺炎疫情防控基礎(chǔ)上，迅速、有序開(kāi)展事故應(yīng)急處置等相關(guān)工作。公安、消防、應(yīng)急、醫(yī)療衛(wèi)生、交通運(yùn)輸、電力等有關(guān)部門(mén)接報(bào)后立即行動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)出動(dòng)消防車(chē)3輛，救護(hù)車(chē)2輛，消防隊(duì)員25人，醫(yī)護(hù)人員4人，警力18人，綜合協(xié)調(diào)及后勤保障人員24人。救援現(xiàn)場(chǎng)調(diào)集鉤機(jī)3臺(tái)，應(yīng)急手電筒20盞，發(fā)電機(jī)1臺(tái)，大功率應(yīng)急探照燈5臺(tái)。邀請(qǐng)閩北地質(zhì)大隊(duì)3人協(xié)助救援，運(yùn)用無(wú)人機(jī)等設(shè)備對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘探，搜尋失聯(lián)人員，藍(lán)天救援隊(duì)7人運(yùn)用熱成像儀協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)搜救。5月5日23時(shí)50分許，南平市政府常務(wù)副市長(zhǎng)、市應(yīng)急局局長(zhǎng)、市交通運(yùn)輸局副局長(zhǎng)等人趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)人員搜救工作。

5月6日上午9時(shí)，臨時(shí)救援指揮部會(huì)同福建省閩北地質(zhì)勘察院等相關(guān)單位對(duì)棄土場(chǎng)情況進(jìn)行分析研判，會(huì)商確定了在確保上方浮土不發(fā)生次生災(zāi)害的情況下進(jìn)行精準(zhǔn)搜救的救援策略。經(jīng)過(guò)23小時(shí)的搜救，當(dāng)日15時(shí)50分許發(fā)現(xiàn)一名失聯(lián)人員，經(jīng)法醫(yī)及醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，已無(wú)生命體征，17時(shí)23分送往縣殯儀館，經(jīng)家屬現(xiàn)場(chǎng)辨認(rèn)為失聯(lián)人員肖**。

5月9日14時(shí)29分許，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)在進(jìn)行除險(xiǎn)加固作業(yè)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)另一名疑似失聯(lián)人員隨身物品。臨時(shí)救援指揮部經(jīng)分析研判，立即調(diào)整搜救方向，組織消防救援人員在疑似失聯(lián)人員活動(dòng)跡象附近區(qū)域全力開(kāi)展搜救。15時(shí)58分許，搜救出失聯(lián)人員，經(jīng)法醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已無(wú)生命體征。16時(shí)05分許，送往縣殯儀館經(jīng)家屬現(xiàn)場(chǎng)辨認(rèn)為失聯(lián)人員吳**。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故人員傷亡情況。

本起事故共造成2人死亡。

1.死者：肖**，男，金捷公司施工工人。

2.死者：吳**，男，金捷公司施工工人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

施工單位在未采取防坍塌安全措施和未確保棄土場(chǎng)邊坡穩(wěn)定的情況下，擅自進(jìn)行棄土場(chǎng)擋土墻加高施工；受連續(xù)多日降雨影響，雨水下滲，棄土場(chǎng)土體滲水飽和，土體自重增加，抗剪強(qiáng)度大幅下降，產(chǎn)生變形下滑，發(fā)生邊坡土體坍塌。

（二）間接原因

1.棄土場(chǎng)未按設(shè)計(jì)施工。施工單位對(duì)棄土場(chǎng)的填土未按施工方案要求分級(jí)填筑，坡腳擋土墻實(shí)際位置與施工設(shè)計(jì)圖不符；邊坡坡率和邊坡平臺(tái)、護(hù)坡道與施工設(shè)計(jì)圖不符；棄土場(chǎng)周邊排水溝未及時(shí)施工作業(yè)；未及時(shí)在邊坡坡面進(jìn)行撒播草籽防護(hù)；棄土場(chǎng)上方光烏線項(xiàng)目正在施工期，工程施工車(chē)輛載重較大，產(chǎn)生的動(dòng)荷載大且來(lái)往該區(qū)域頻繁，對(duì)棄土場(chǎng)穩(wěn)定造成影響。

2.違章指揮和違規(guī)作業(yè)。施工單位于4月12日起違章指揮施工人員對(duì)棄土場(chǎng)進(jìn)行擋土墻加高作業(yè)，在接到監(jiān)理公司下達(dá)《停止施工的監(jiān)理指令》（監(jiān)理工程師通知單編號(hào)013）后依然違規(guī)組織冒險(xiǎn)施工；施工單位對(duì)棄土場(chǎng)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位，安全巡查記錄存在冒充簽字，未對(duì)施工人員開(kāi)展日常安全培訓(xùn)教育，安全技術(shù)交底落實(shí)不到位，未采取有效措施消除棄土場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。

3.監(jiān)理不到位。施工單位4月12日開(kāi)始私自加高擋土砌體施工，直到4月29日監(jiān)理公司才發(fā)現(xiàn)施工單位的違規(guī)行為，監(jiān)理人員安全責(zé)任履職不到位，雖有下達(dá)《停止施工的監(jiān)理指令》（監(jiān)理工程師通知單編號(hào)013），但未采取有效措施對(duì)施工單位的整改進(jìn)行跟蹤與督促落實(shí)；未督促施工單位對(duì)棄土場(chǎng)開(kāi)展有效的安全隱患排查治理，對(duì)施工單位在棄土場(chǎng)的填土未按施工方案要求分級(jí)填筑的違規(guī)行為沒(méi)有及時(shí)制止；未經(jīng)建設(shè)單位允許擅自變更專業(yè)監(jiān)理工程師，對(duì)監(jiān)理人員安全培訓(xùn)教育不到位，日常巡視記錄與實(shí)際情況不符。

4.設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)存在缺陷。設(shè)計(jì)公司對(duì)棄土場(chǎng)綜合設(shè)計(jì)考慮不周，存在設(shè)計(jì)缺陷，對(duì)棄土場(chǎng)平臺(tái)和護(hù)坡道排水、填土分層厚度、壓實(shí)度未予以明確。

5.建設(shè)單位責(zé)任不落實(shí)。杉杭公司作為交通建設(shè)工程質(zhì)量安全管理首要責(zé)任單位，安全管理制度不完善，安全責(zé)任制等規(guī)章制度落實(shí)不到位，如對(duì)員工的三級(jí)安全培訓(xùn)教育不到位；對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理和項(xiàng)目總監(jiān)等人員履職情況監(jiān)督不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。

6.行業(yè)監(jiān)管不嚴(yán)不實(shí)。光澤縣交通運(yùn)輸局落實(shí)安全管理責(zé)任不到位，在光烏線項(xiàng)目施工期間開(kāi)展日常監(jiān)督檢查不認(rèn)真、不全面、不細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)附屬設(shè)施棄土場(chǎng)存在安全隱患和工程項(xiàng)目存在違規(guī)填土的行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)本起事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定南平市光澤縣鸞鳳鄉(xiāng)“5·5”坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

1.金捷公司作為項(xiàng)目施工單位，未按照施工設(shè)計(jì)圖和有關(guān)施工技術(shù)規(guī)范，在未采取防坍塌安全措施和未確保棄土場(chǎng)邊坡穩(wěn)定的情況下，擅自進(jìn)行棄土場(chǎng)擋土墻加高施工，對(duì)監(jiān)理單位出具的監(jiān)理工程師通知單拒不整改，對(duì)棄土場(chǎng)的填土未按施工方案分級(jí)填筑，未采取有效措施消除棄土場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，安全巡查記錄冒充簽字，安全技術(shù)交底不到位，未對(duì)施工人員開(kāi)展日常安全培訓(xùn)教育。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、《福建省交通建設(shè)工程質(zhì)量安全條例》第二十二條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由南平市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定實(shí)施行政處罰。

2.中交建公司作為項(xiàng)目監(jiān)理單位，在項(xiàng)目管理過(guò)程當(dāng)中，對(duì)2#棄土場(chǎng)施工巡視不到位，日常巡視記錄與實(shí)際情況不符，對(duì)施工單位在棄土場(chǎng)的填土未按施工方案要求分級(jí)填筑的違規(guī)行為沒(méi)有及時(shí)制止，對(duì)施工單位不按設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行棄土場(chǎng)擋土墻加高作業(yè)監(jiān)理不到位，在出具監(jiān)理工程師通知單后未對(duì)施工單位的整改進(jìn)行跟蹤與督促落實(shí)，發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)上報(bào)建設(shè)單位，未經(jīng)建設(shè)單位允許擅自變更專業(yè)監(jiān)理工程師，對(duì)監(jiān)理人員安全培訓(xùn)教育不到位，未及時(shí)消除棄土場(chǎng)的安全隱患。違反了《福建省交通建設(shè)工程質(zhì)量安全條例》第二十八條第二款、第二十九條第三款、第三十一條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由南平市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定實(shí)施行政處罰。

3.杉杭公司作為項(xiàng)目建設(shè)單位，安全管理制度落實(shí)不到位，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理和項(xiàng)目總監(jiān)等人員履職情況監(jiān)督不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由南平市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定實(shí)施行政處罰。

4.中平公司作為項(xiàng)目勘察設(shè)計(jì)單位，對(duì)2#棄土場(chǎng)綜合設(shè)計(jì)考慮不足，存在設(shè)計(jì)缺陷，對(duì)棄土場(chǎng)平臺(tái)和護(hù)坡道排水、填土分層厚度、壓實(shí)度未予以明確。建議由光澤縣交通運(yùn)輸局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)或行業(yè)管理規(guī)定對(duì)其作出處理。

（二）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1.何**，金捷公司法定代表人，未建立公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位；未對(duì)光烏線項(xiàng)目開(kāi)展安全檢查，沒(méi)有及時(shí)消除棄土場(chǎng)填土未按施工方案要求分級(jí)填埋、未按照設(shè)計(jì)圖紙擅自加高棄土場(chǎng)擋土墻施工、未對(duì)施工人員開(kāi)展日常安全培訓(xùn)教育等安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由南平市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

2.鄭**，金捷公司光烏線項(xiàng)目經(jīng)理，作為該項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未及時(shí)掌控項(xiàng)目生產(chǎn)工作動(dòng)態(tài)，安全管理職責(zé)履行不到位；未及時(shí)制止2#棄土場(chǎng)擋土墻違規(guī)加高行為，督促、檢查該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除棄土場(chǎng)安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由金捷公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

3.繆**，金捷公司前光烏線項(xiàng)目經(jīng)理，在崗期間安全管理職責(zé)履行不到位，沒(méi)有及時(shí)制止棄土場(chǎng)填土未按施工方案要求分級(jí)填埋的違規(guī)行為，督促、檢查項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由金捷公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4.何**，金捷公司副總經(jīng)理兼光烏線項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，違章指揮施工人員對(duì)2#棄土場(chǎng)擋土墻進(jìn)行加高施工作業(yè)，對(duì)項(xiàng)目技術(shù)施工管理不到位，未對(duì)施工人員開(kāi)展日常安全培訓(xùn)教育，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由金捷公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

5.何**，金捷公司光烏線項(xiàng)目安全員，履行安全管理職責(zé)不到位，未及時(shí)制止作業(yè)人員違反施工圖紙施工和棄土場(chǎng)填土未按施工方案要求分級(jí)填埋的行為，未對(duì)施工人員開(kāi)展日常安全培訓(xùn)教育，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由金捷公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

6.蔡**，中交建公司法定代表人，履行安全管理職責(zé)不到位，管理制度不落實(shí)，對(duì)派出光烏線項(xiàng)目相關(guān)監(jiān)理人員管理不到位，對(duì)監(jiān)理工作督促檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由南平市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

7.吳**，中交建公司光烏線項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，在項(xiàng)目管理中履職不到位，對(duì)2#棄土場(chǎng)施工巡視不到位，對(duì)施工單位在棄土場(chǎng)的填土未按施工方案要求分級(jí)填筑的違規(guī)行為和未按設(shè)計(jì)圖紙?jiān)O(shè)計(jì)要求在2#棄土場(chǎng)擅自加高擋土墻的施工行為沒(méi)有及時(shí)跟蹤和制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由中交建公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

8.吳**，中交建公司光烏線項(xiàng)目專業(yè)監(jiān)理工程師，自2022年1月底后未實(shí)際到崗履職，在崗期間對(duì)2#棄土場(chǎng)施工巡視不到位，對(duì)施工單位未按施工方案要求違規(guī)棄土的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由中交建公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

9.陳**，2022年3月上旬起實(shí)際履行光烏線項(xiàng)目專業(yè)監(jiān)理工程師職責(zé)，對(duì)2#棄土場(chǎng)施工巡視不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工單位不按設(shè)計(jì)圖紙施工的違規(guī)行為，出具監(jiān)理工程師通知單后未對(duì)施工單位的整改進(jìn)行跟蹤與督促落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由中交建公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

10.何**，中交建公司光烏線項(xiàng)目監(jiān)理員，對(duì)2#棄土場(chǎng)施工巡視不到位，出具監(jiān)理工程師通知單后未對(duì)施工單位的整改進(jìn)行跟蹤與督促落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由中交建公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

11.劉*，中交建公司光烏線項(xiàng)目安全監(jiān)理員，對(duì)項(xiàng)目的安全監(jiān)理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工單位對(duì)2#棄土場(chǎng)擋土墻違規(guī)施工等違規(guī)行為，未能及時(shí)制止施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由中交建公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

12.陳**，杉杭公司法定代表人，安全管理職責(zé)履行不到位，安全管理制度落實(shí)不到位，督促、檢查光烏線項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由南平市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定實(shí)施行政處罰。

13.樊**，杉杭公司光烏線項(xiàng)目業(yè)主代表，未認(rèn)真履行項(xiàng)目日常安全監(jiān)管責(zé)任，督促各參建單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。建議由杉杭公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（三）對(duì)政府有關(guān)監(jiān)管人員處理建議

1.曾*，群眾，光澤縣交通運(yùn)輸綜合執(zhí)法大隊(duì)交通工程質(zhì)量執(zhí)法中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)。負(fù)責(zé)日常交通建設(shè)工程的執(zhí)法工作，日常工作中未落實(shí)好交通建設(shè)工程的執(zhí)法工作，對(duì)光烏線項(xiàng)目執(zhí)法檢查不到位。建議由光澤縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其作出進(jìn)一步調(diào)查處理。

2.高**，群眾，光澤縣交通運(yùn)輸局公路管理股負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)交通工程建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管工作，未認(rèn)真履行交通工程建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)交通工程建設(shè)項(xiàng)目的施工安全監(jiān)督指導(dǎo)不足，日常安全檢查不到位。建議由光澤縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其作出進(jìn)一步調(diào)查處理。

3.傅**，中共黨員，光澤縣交通運(yùn)輸綜合執(zhí)法大隊(duì)黨支部書(shū)記兼交通運(yùn)輸局安監(jiān)股負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)日常交通建設(shè)工程的執(zhí)法工作和交通行業(yè)安全監(jiān)督管理工作，日常工作中未落實(shí)好交通工程建設(shè)項(xiàng)目執(zhí)法和安全監(jiān)督管理工作，對(duì)光烏線項(xiàng)目執(zhí)法檢查不到位。建議由光澤縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其作出進(jìn)一步調(diào)查處理。

4.趙**，中共黨員，光澤縣交通運(yùn)輸局黨組成員、副局長(zhǎng)。分管農(nóng)村公路建設(shè)和養(yǎng)護(hù)等工作，分管公路管理股和交通工程質(zhì)量執(zhí)法中隊(duì)，對(duì)分管的交通工程建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理和執(zhí)法工作落實(shí)不到位。建議由光澤縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其作出進(jìn)一步調(diào)查處理。

5.陳**，中共黨員，光澤縣交通運(yùn)輸局黨組成員、副局長(zhǎng)。分管交通系統(tǒng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，分管局安全監(jiān)督股，未落實(shí)好交通系統(tǒng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，未督促相關(guān)業(yè)務(wù)股室和人員對(duì)光烏線項(xiàng)目開(kāi)展全面執(zhí)法檢查。建議由光澤縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其作出進(jìn)一步調(diào)查處理。

（四）政府有關(guān)監(jiān)管部門(mén)處理建議

光澤縣交通運(yùn)輸局，建議責(zé)令其向光澤縣政府作出深刻書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）落實(shí)主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)安全管理。

1.金捷公司要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是立即設(shè)置位移變形觀測(cè)點(diǎn)，對(duì)棄土場(chǎng)的邊坡穩(wěn)定性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。二是嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案、技術(shù)交底、安全交底等技術(shù)方案施工，對(duì)在建項(xiàng)目進(jìn)行全面自查自改，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。三是切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的作業(yè)區(qū)域、作業(yè)崗位要充分利用技術(shù)手段，制定全面的管控措施，嚴(yán)禁違章指揮、盲目施工。

2.中交建公司要切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)，督促施工單位規(guī)范作業(yè)，加強(qiáng)對(duì)邊坡棄土等重點(diǎn)部位及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正施工單位在工程建設(shè)過(guò)程中的安全風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，對(duì)于重點(diǎn)施工地段，施工重點(diǎn)環(huán)節(jié)，必須堅(jiān)持進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)旁站巡查，發(fā)現(xiàn)重大安全隱患要及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位，并督促施工單位整改到位，對(duì)拒不整改或者整改不到位的，及時(shí)書(shū)面報(bào)告行業(yè)主管部門(mén)。

3.杉杭公司要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的安全管理，監(jiān)督檢查施工、監(jiān)理等參建單位落實(shí)安全管理職責(zé)。一是要組織參建單位對(duì)2#棄土場(chǎng)目前存在的邊坡穩(wěn)定問(wèn)題進(jìn)行分析，提出切實(shí)可行的整改方案，必要時(shí)可以委托有資質(zhì)的地質(zhì)勘察、設(shè)計(jì)單位參與，防止邊坡再次發(fā)生坍塌。二是舉一反三，組織參建單位對(duì)全線棄土場(chǎng)、路堤路塹高邊坡、深基坑等重點(diǎn)部位進(jìn)行檢查梳理，提出整改意見(jiàn)并限期整改落實(shí)到位，確保本項(xiàng)目建設(shè)期間施工安全。

4.中平公司要重新對(duì)光烏線項(xiàng)目2#棄土場(chǎng)的穩(wěn)定性進(jìn)行復(fù)核，完善棄土場(chǎng)設(shè)計(jì)方案。

（二）突出監(jiān)管重點(diǎn)，認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)。光澤縣交通運(yùn)輸局要嚴(yán)格履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，在交通建設(shè)工程行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展光澤縣鸞鳳鄉(xiāng)“5·5”坍塌事故警示教育活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)交通建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作的督促指導(dǎo)協(xié)調(diào)，督促工程建設(shè)、勘察設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等參建單位嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)防控措施；科學(xué)有效組織安全生產(chǎn)檢查，聘請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家和技術(shù)人員進(jìn)行定期或不定期的安全檢查，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患，及時(shí)組織整改，如重大隱患在排除前或者排除過(guò)程中無(wú)法保證施工安全的，要責(zé)令停工整改；根據(jù)工程規(guī)模、施工進(jìn)度，突出監(jiān)管重點(diǎn)，細(xì)致排查事故隱患，執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究，嚴(yán)厲打擊和查處交通建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)非法違法行為。

（三）落實(shí)黨政責(zé)任，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。光澤縣政府要認(rèn)真汲取光澤縣鸞鳳鄉(xiāng)“5·5”坍塌事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)全國(guó)安全生產(chǎn)會(huì)議提出的十五條重要舉措，按照“隱患見(jiàn)底、措施到底、整改徹底”工作要求，強(qiáng)化轄區(qū)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)，全面開(kāi)展全行業(yè)全領(lǐng)域全方位安全生產(chǎn)大檢查，建立會(huì)商、通報(bào)、跟蹤閉環(huán)、問(wèn)效追責(zé)等四項(xiàng)機(jī)制，強(qiáng)力推動(dòng)安全生產(chǎn)大檢查工作扎實(shí)有序開(kāi)展。充實(shí)安全監(jiān)管部門(mén)及安全監(jiān)管專業(yè)人員配備，提升安全監(jiān)管能力，加大對(duì)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門(mén)履職情況的監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)監(jiān)管職責(zé)履行到位。