一、事故經(jīng)過

　　2005年5月26日，××單位負責(zé)電站進水塔混凝土施工的××協(xié)作隊的6名施工工人，正在330m高程的進水塔1#機基礎(chǔ)部位進行混凝土澆筑施工，施工現(xiàn)場安全員張某某突然聽到施工作業(yè)面上方邊坡平臺（高程370m）的一名放料人員在大喊“石頭塌方了，快跑”，張某某聽到后意識到危險，便立即向正在砼倉內(nèi)施工的6名工人大聲呼喊，并用手向他們比劃有塌方跡象，示意工人趕緊撤離，就在工人撤離的時候，進水塔1#機基礎(chǔ)部位上部370m—385m高程的邊坡局部發(fā)生瞬間滑坡，約200立方米的土石滾落到進水塔1#機基礎(chǔ)砼倉內(nèi)。土石滾落1-2分鐘后，分局的現(xiàn)場安全員梁某某和郝某某、協(xié)作隊的現(xiàn)場安全員張某某在確定再無塌方跡象的情況下，迅速到砼倉內(nèi)查看傷亡情況并組織施救，發(fā)現(xiàn)6名施工工人中有2人已經(jīng)被當(dāng)場砸死，2人受傷，2人安全撤離。于是他們迅速電話上報分局領(lǐng)導(dǎo)及建設(shè)公司、質(zhì)安部等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。建設(shè)單位、施工單位相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后迅速趕到了事故現(xiàn)場，組織人員立即將2名傷員送往當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院急救中心進行搶救，其中1人經(jīng)搶救無效死亡。隨后，分局又通知派出所、監(jiān)理、設(shè)計等單位的相關(guān)人員進行現(xiàn)場勘查，并安排人員進行現(xiàn)場警戒、保護現(xiàn)場。

　　二 、事故原因分析

　　1、直接原因

　?。?）滑坡地段地質(zhì)結(jié)構(gòu)狀況差。進水塔1#機基礎(chǔ)部位上部370m-385m的高程的邊坡地段基巖是灰?guī)r，偶含灰白、灰黑色燧石結(jié)核。下部為灰黑色、薄層灰質(zhì)頁巖，夾有少量炭質(zhì)頁巖及劣質(zhì)巖線，中部為深灰色泥質(zhì)灰?guī)r，鈣質(zhì)灰?guī)r層。

　　（2）存在著誘發(fā)山體塌方外在的非人為干擾因素。進入5月以來，大多為少晴多雨天氣，最高降雨量為17.8mm。該地段由于受連續(xù)不斷降雨的影響，大量積水灌入高邊坡土層和巖層之中，導(dǎo)致巖層中泥土發(fā)生膨脹使外層巖石移位，使移位后的外層巖石穩(wěn)定性不夠而發(fā)生滑坡。同時，滑坡地段與施工現(xiàn)場上下垂直距離高達60多米，信息傳送不便，從而導(dǎo)致了瞬間無法避免的事故發(fā)生。

　　2、間接原因

　?。?）建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計四方在地質(zhì)災(zāi)害防治上雖然采取了積極的措施，但在地質(zhì)災(zāi)害防治上能力不足，認識上、技術(shù)上存在著局限性。據(jù)調(diào)查：2005年1月21日，工程設(shè)計代表處根據(jù)施工現(xiàn)場的情況，考慮到進水口右側(cè)高程375m以上邊坡卸荷和風(fēng)化帶較為嚴重，為確保邊坡長期穩(wěn)定，設(shè)計代表處向工程建設(shè)公司送發(fā)了《關(guān)于地下電站進行右側(cè)邊坡地質(zhì)缺陷處理的通知》?！锻ㄖ芬髮M水口右側(cè)385m-407m高程邊坡即事故滑坡地段上方進行削坡處理。按照變更設(shè)計通知的要求，施工方于2005年3月進行了削坡處理施工?？⒐ず?，建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計四方有關(guān)負責(zé)人到現(xiàn)場進行了勘查驗收。4月8日，建設(shè)公司又主持召開了引水發(fā)電系統(tǒng)施工技術(shù)研討會，對進水口高程375m以上邊坡處理問題予以了明確。會議結(jié)合施工方提供的該段邊坡施工安全監(jiān)測資料分析后認為，高程407m平臺2#井公路沿線裂隙所處部位不在引水渠（進水口）排架公路橋的橋面范圍內(nèi)，且后期不會影響引水渠進水口部位的砼澆筑施工安全，會議決定對已作削坡處理的引水渠進水口處高程為385m—407m的邊坡下方即事故滑坡地段不進行開挖處理?？梢?，建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計四方在地質(zhì)災(zāi)害防治上工作是積極的，但認識上和技術(shù)上的局限性導(dǎo)致潛在的安全隱患未能及時被發(fā)現(xiàn)并得到有效消除。

　?。?）建設(shè)、施工單位在汛期地質(zhì)災(zāi)害防治上采取的安全防范措施不夠全面。據(jù)調(diào)查：施工方對進水口右側(cè)385m—407m高程邊坡進行了削坡處理后，為確保引水渠進水口處施工安全，一方面，在高程為375m馬道周邊布設(shè)了安全網(wǎng)，以防邊坡上掉落小石頭危及下方施工人員安全；另一方面，結(jié)合以往同類工程表面監(jiān)測經(jīng)驗，經(jīng)建設(shè)、設(shè)計、監(jiān)理、施工四方研究決定，施工方在進水口邊坡407m高程平臺（邊坡崩蹋的上方）設(shè)置了3個監(jiān)測點，安排專業(yè)測量人員利用先進的全站儀TCR702（測角精度2，測距為2mm+2ppm），按照《土石壩安全監(jiān)技術(shù)規(guī)范》（SL60-94）關(guān)于對土石壩永久岸坡在施工期的監(jiān)測頻率為3-6次/月（即5-10天測一次）的要求，對3個監(jiān)測點每2-5天監(jiān)測一次邊坡變形情況。監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，該區(qū)域沒有滑坡趨勢，比較穩(wěn)定。建設(shè)、施工單位由于認識上的差距，只考慮到對進水口右側(cè)整個山體的監(jiān)測，而忽視了對邊坡局部地段穩(wěn)定狀態(tài)的儀器監(jiān)測和施工過程中375m高程邊坡以上范圍局部地段的人工觀測。

　　三 、預(yù)防措施

　　1、在地質(zhì)災(zāi)害防治工作方面：一是加強地質(zhì)災(zāi)害防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促各施工單位做好地質(zhì)災(zāi)害防治工作，明確工作程序和工作重點。對重點施工部位及其它可能發(fā)生地質(zhì)災(zāi)害的施工現(xiàn)場、施工人員居住區(qū)和臨時設(shè)施建設(shè)所在地要進行專項地質(zhì)災(zāi)害隱患排查，有針對性的制定具體防范措施并落實專人負責(zé)；二是督促并監(jiān)督施工方嚴格按地質(zhì)災(zāi)害危險性評估報告進行施工，防止不當(dāng)?shù)氖┕せ顒诱T發(fā)地質(zhì)災(zāi)害而引發(fā)生產(chǎn)安全事故。同時，加強施工現(xiàn)場周圍邊坡的上下觀測，確保信息傳遞暢通；三是對有水活動的邊坡，要布置排水構(gòu)筑物，以進行攔截疏導(dǎo)；四是組織各施工單位認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)、地質(zhì)災(zāi)害防治等相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章，增強從業(yè)人員的安全意識和自防、自救能力。

　　2、在安全生產(chǎn)管理工作方面：一是進一步完善安全管理層層負責(zé)的責(zé)任體系，加強對施工、監(jiān)理方安全生產(chǎn)工作開展情況的有效監(jiān)督，加大對施工方在執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)方面督促和檢查力度，進一步完善安全生產(chǎn)檢查制度，要通過加強現(xiàn)場施工安全的檢查和監(jiān)督，切實消除施工過程中的生產(chǎn)安全隱患；二是督促各施工單位進一步建立、健全安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度和操作規(guī)程，全面落實安全生產(chǎn)“三級教育”制度，加大對施工單位法人代表、安全管理人員、特殊工種作業(yè)人員和全體從業(yè)人員的安全知識培訓(xùn)力度，做到不培訓(xùn)不上崗，不具備資格不上崗；三是加強重大事故應(yīng)急救援工作，切實做到領(lǐng)導(dǎo)、組織、預(yù)案、器材“四落實”，通過增加投入，提高救援裝備水平和防災(zāi)保障能力；四是對危險性大的施工作業(yè)，要督促施工單位制定專項施工方案和有效的安全防范技術(shù)措施，明確相應(yīng)的安全責(zé)任人；五是認真貫徹落實工程建設(shè)中安全衛(wèi)生設(shè)施“三同時”的要求，做到安全衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入使用，有效控制職業(yè)病和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。