2022年5月20日3時10分許，臨澧縣望城街道臨安村境內(nèi)湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司藥物線111#裝藥工房發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失134.3萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號令）等相關(guān)規(guī)定，臨澧縣人民政府授權(quán)成立了由縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會、望城街道辦事處等單位組成的湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司“5·20”一般煙火藥爆炸事故調(diào)查組，組長由縣應(yīng)急管理局黨委委員、政工室主任江時軍同志擔(dān)任。同時邀請縣紀(jì)監(jiān)委開展事故責(zé)任調(diào)查審查和追責(zé)問責(zé)工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故相關(guān)防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故概況

（一）事故發(fā)生時間：2022年5月20日3時10分許

（二）事故發(fā)生單位：湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司

（三）事故發(fā)生地點：湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司藥物線111#裝藥工房

（四）事故類別：煙火藥爆炸

（五）傷亡情況：王本元，男，漢族，55歲，身份證：43242519670214****，湖南省臨澧縣望城鄉(xiāng)臨安村王家組。在事故中死亡。

（六）直接經(jīng)濟損失：134.3萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年5月20日0時0分許，2號藥物線有當(dāng)班人員4人，分別為藥物線管理人員崔登志、混藥操作工項金平、裝藥操作工向才軒、裝藥操作工王本元。2時，混藥操作工項金平完成任務(wù)后下班，裝藥操作工向才軒、王本元上班，崔登志在藥物線巡查。3時10分許，藥物線管理員崔登志巡查到113#藥餅中轉(zhuǎn)庫時，聽到了爆炸聲響，并看到111#工房有閃光。崔登志判斷周邊不會發(fā)生連鎖反應(yīng)后，趕到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)111#裝藥工房操作工王本元躺在沉淀池旁，身體部分受損，已無生命體征，判斷已死亡，崔登志立即通知裝藥線作業(yè)人員停止作業(yè)，清點人員，清理余廢藥物，并立即向主要負(fù)責(zé)人電話報告了事故情況。

（二）事故救援和報告情況

5月20日3 時10分許，藥物線管理人員崔登志發(fā)現(xiàn)111#裝藥工房發(fā)生藥物爆炸，第一時間電話告知企業(yè)法定代表人胡其明。胡其明接報后，第一時間從縣城家中開車前往事故現(xiàn)場，途徑安監(jiān)站站長胡輝軍住處時簡單告知胡輝軍公司發(fā)生事故，隨后單獨趕到事故現(xiàn)場，立即清點藥物線作業(yè)人員，發(fā)現(xiàn)只有111#裝藥工房操作工王本元死亡，無其它人員傷亡，并安排專人清理線上藥物，避免發(fā)生次生災(zāi)害。派人將死者王本元送往常德市白鶴山殯儀館，安排車輛將死者家屬接到殯儀館協(xié)商善后事宜，并達(dá)成一致協(xié)議，死者已入土為安，家屬情緒穩(wěn)定。

望城街道安監(jiān)站長胡輝軍母親周淑珍在2022年4月份因注射新冠疫苗導(dǎo)致（古蘭-巴雷綜合征）神經(jīng)受損，胡輝軍一直奔走于市、縣多家醫(yī)院，尋求治療方案，5月份在市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療近20天，出院后生活不能自理，需人照料。父親于2003年已過世，妻子在外地上班，分居兩地?zé)o法照顧家庭，平時都是由母親在家打理家務(wù)和照顧小孩，母親病倒后，家中一切事務(wù)都是由胡輝軍照料。在擔(dān)心母親病情和照顧家庭的重壓下，還要完成日常繁雜的工作，精力分散，胡輝軍以為胡其明已向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告事故，就未及時進行跟進上報。2022年6月17日中午，胡輝軍到湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司送停產(chǎn)通知時，了解到事故調(diào)查未開始，趕緊向望城街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)報告事故情況，望城街道辦事處并于當(dāng)天23時向縣應(yīng)急管理局書面報告事故情況。在接到望城街道報送的相關(guān)事故材料報告后，縣應(yīng)急管理局局黨委緊急召開會議，并將事故情況立即上報。

三、事故基本情況

（一）事故企業(yè)概況

湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司成立于2007年，于2019年10月31日在臨澧縣市場監(jiān)督管理局變更登記取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：914307246663246268，類型：有限責(zé)任公司，法人代表：胡其明，注冊資本：1118萬元，注冊地址：湖南省常德市臨澧縣望城街道臨安村裴家組，公司占地約320畝，建筑面積14513m2，工房共149棟，現(xiàn)有員工87人，專兼職安全管理人員6人，注冊安全工程師1人，其經(jīng)營范圍：煙花類、爆竹類：組合煙花類（B、C）級、爆竹類（C）級生產(chǎn)；大型焰火燃放甲級作業(yè)：煙花類[B、C、D]級、爆竹類[C]級，臨澧縣內(nèi)和省內(nèi)外銷售；黑火藥、引火線銷售。2020年1月2日通過行政許可取得由湖南省應(yīng)急管理廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（湘）YH安許證字〔2020〕032678，許可范圍：煙花類、爆竹類：組合煙花類（B、C）級、爆竹類（C）級。許可證有效期至2023年1月1日。2021年1月取得常德市應(yīng)急管理局頒發(fā)的《煙花爆竹安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)證書》，證號：AQBⅢYHJY（湘常）20210010。

為了適應(yīng)市場需求變化，湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司更換了產(chǎn)品類型，取消了組合煙花類產(chǎn)品，增加旋轉(zhuǎn)類（無固定軸旋轉(zhuǎn)/彩菊，C、D級）產(chǎn)品，并于2021年8月2日組織改建項目工程竣工驗收，驗收結(jié)論合格。

湖南省應(yīng)急管理廳于2021年9月27日頒發(fā)了《安全生產(chǎn)許可證》，編號為：（湘）YH安許證字〔2021〕032678，許可范圍：旋轉(zhuǎn)類（無固定軸旋轉(zhuǎn)/彩菊，C、D級）、爆竹類（C級），有效期為:2021年9月27日至2023年1月1日。

（二）事故生產(chǎn)工藝情況

旋轉(zhuǎn)類（無固定軸旋轉(zhuǎn)/彩菊，C、D）級產(chǎn)品，其生產(chǎn)工藝流程見圖1。

圖1：旋轉(zhuǎn)類煙花產(chǎn)工藝流程

（三）企業(yè)相關(guān)人員情況

1.胡其明，湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司董事長，公司法定代表人，負(fù)責(zé)主持公司全面工作。于2021年7月6日取得主要負(fù)責(zé)人考核合格證（證號：43072419691121****），有效期至2024年7月5日。

2.王本元，湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司手工裝藥操作工，負(fù)責(zé)進行手工裝藥作業(yè)，于2021年12月31日取得涉藥特種作業(yè)操作證（證號：T43242519670214****），有效期至2027年2月14日，應(yīng)復(fù)審日期為2024年12月30日。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

事故工房為111#裝藥工房，建筑面積10平方米，危險等級 1.1-1 級，設(shè)計限藥量3kg，位于廠區(qū)東北部。111#裝藥工房坐東朝西，左側(cè)為112#藥物中轉(zhuǎn)、右側(cè)為110#藥餅中轉(zhuǎn)。磚混結(jié)構(gòu)，外墻面為白色，立柱和屋頂現(xiàn)澆，房頂隔熱紅瓦，水泥地面，右面和后面為自然山體防護屏障，左面為塊石堆砌防護屏障，前屏障為鋼筋混凝土澆注，前面有水泥道路通向主路。

（五）藥物成分、特性及參與爆炸的藥量分析

湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司生產(chǎn)旋轉(zhuǎn)類煙花，其藥物配比是：高氯酸鉀50%、鎂鋁合金30%、硝酸鋇10%、樹脂5%、硫磺2.5%、木炭2.5%，鎂鋁合金活性很強，遇水極易反應(yīng)，大量放熱并放出氫氣，引起藥物自爆的可能性極高。

湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司有兩條藥物線，每條藥物線配一臺機械混合藥設(shè)備，每臺機械混合藥設(shè)備供應(yīng)三位裝藥工。工作流程是：夏季天氣干燥時，混藥操作工在凌晨12點上班混藥，每批次混藥量6公斤，混好后分成兩份裝入導(dǎo)靜電藥桶送至藥物中轉(zhuǎn)庫，直至按照生產(chǎn)計劃混完藥，工作時間2個小時，混藥操作工下班，裝藥操作工上班。裝藥操作工從藥物中轉(zhuǎn)庫每次提取一桶3公斤藥物倒在裝藥間操作臺上裝藥，裝完一桶后再從藥物中轉(zhuǎn)庫取藥，直至把藥物中轉(zhuǎn)庫藥物裝完下班，工作時間6個小時。根據(jù)事故現(xiàn)場勘查情況和安全允許距離計算公式反推計算。此次事故未對廠內(nèi)相鄰工房造成破壞，僅對111#工房造成次輕度破壞，說明事故發(fā)生時，111#裝藥工房內(nèi)存放煙火藥量未超過限定的3公斤藥量。

（六）天氣情況

根據(jù)臨澧縣氣象局查詢結(jié)果，事發(fā)時段天氣，溫度 15.4℃，

空氣相對濕度100%。

四、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)和有關(guān)部門監(jiān)管履職情況

1.臨澧縣望城街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站。根據(jù)2021年制定并應(yīng)發(fā)的《臨澧縣望城街道安委會成員單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)清單》和《望城街道黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)、消防、森林防火工作責(zé)任清單》，望城街道從黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、各站所均明確了工作職責(zé)，量化了具體工作任務(wù)和要求。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站負(fù)責(zé)對湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司監(jiān)督管理，站長胡輝軍。2022年度，制定了安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，確定了33家（危化8家、煙花生產(chǎn)1家、煙花經(jīng)營11家、工商貿(mào)13家）重點監(jiān)督檢查對象，全年對湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司監(jiān)督檢查巡查共計21次，向企業(yè)管理人員強調(diào)安全生產(chǎn)工作相關(guān)要求，對檢查存在的問題，口頭督促企業(yè)及時進行整改。

2.臨澧縣應(yīng)急管理局煙花爆竹安全監(jiān)督管理股。根據(jù)臨澧縣應(yīng)急管理局機關(guān)管理制度和部門職責(zé)及分工，對各班子成員和股室的職責(zé)分工進行了明確。煙花爆竹安全監(jiān)督管理股負(fù)責(zé)對湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司的監(jiān)督管理，股長劉世平，聯(lián)廠干部杜飛。2022年度，縣應(yīng)急管理局印發(fā)了《臨澧縣應(yīng)急管理局2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，2022年上半年，煙花爆竹安全監(jiān)督管理股通過計劃執(zhí)法、專項執(zhí)法、日常巡查檢查和視頻監(jiān)控等方式對該企業(yè)安全監(jiān)管，先后5輪次對該企業(yè)進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患12處，整改隱患12處，對隱患實行了跟蹤銷號閉環(huán)管理。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事發(fā)當(dāng)天空氣濕度達(dá)100%，藥物在前期混合、運轉(zhuǎn)、存放過程中已部分吸收空氣中的水分，加上111#裝藥工房有噴淋系統(tǒng)噴出的水霧及操作臺上也有水分，裝藥操作工王本元把藥物傾倒在操作臺上時，藥物急劇反應(yīng)發(fā)熱而引起自爆，造成王本元當(dāng)場死亡。

（二）間接原因

1.湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司未建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。公司安全管理制度中，對溫度、干燥度和空氣相對濕度下限提出了要求，但針對旋轉(zhuǎn)類煙花藥物的特殊性，在環(huán)境濕度上限沒有相關(guān)要求?！稛熁ū褡鳂I(yè)安全技術(shù)規(guī)程》中明確“在有藥工序的作業(yè)過程中，發(fā)現(xiàn)藥物溫度異常升高或產(chǎn)生異味，應(yīng)停止生產(chǎn)”，在事發(fā)當(dāng)天，空氣濕度已達(dá)100%，該企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員未及時提醒操作人員注意藥物溫度變化情況，或主動停止組織生產(chǎn)。

煙火藥混合、裝藥等屬于特種作業(yè)，上崗人員應(yīng)熟悉原材料特點和煙火藥混合、裝藥工藝流程。公司2021年度、2022年度安全教育培訓(xùn)記錄中，未對煙火藥的特性、操作注意事項等內(nèi)容進行培訓(xùn)，操作工王本元在裝藥過程中，未及時發(fā)現(xiàn)藥物的異常情況而發(fā)生事故。

2.臨澧縣望城街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站監(jiān)督管理不到位，遲報事故。2021年度、2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃未制定現(xiàn)場檢查方案，未對檢查情況如實記錄；胡輝軍對湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司2022年5月20日煙火藥爆炸事故在2022年6月17日才予以上報望城街道辦事處。

3.臨澧縣應(yīng)急管理局煙花爆竹安全監(jiān)督管理股對安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為未予查處。2022年1月18日，聯(lián)廠干部杜飛在視頻監(jiān)控值班時，發(fā)現(xiàn)湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司48號壓型工房超人員作業(yè)（機械檢修時），只督促企業(yè)現(xiàn)場進行整改，未下達(dá)相關(guān)文書處理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司“5·20”煙火藥爆炸事故是一起一般煙火藥爆炸生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任的人員處理建議

王本元，湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司手工裝藥特種作業(yè)人員。對藥物特性不熟悉，在進行手工裝藥作業(yè)時，未發(fā)現(xiàn)藥物吸潮引起溫度異常升高導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其在事故中已死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）給予行政處罰的單位和個人處理建議

1.湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司。企業(yè)未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度;安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由臨澧縣應(yīng)急管理局依法給予相應(yīng)行政處罰；

2.胡其明，湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司董事長，公司法定代表人，主持公司全面工作。實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三款，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由臨澧縣應(yīng)急管理局依法給予相應(yīng)行政處罰。

（三）對有關(guān)公職人員的處理建議

1.胡輝軍，臨澧縣望城街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站站長。2021年度、2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃未制定現(xiàn)場檢查方案，未對檢查情況如實記錄；對湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司2022年5月20日煙火藥事故遲報，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十一條之規(guī)定，建議由臨澧縣紀(jì)委監(jiān)委對其給予政務(wù)警告處分。

2.杜飛，臨澧縣應(yīng)急管理局煙花爆竹監(jiān)管股工作人員。對湖南省余豐出口煙花鞭炮有限公司48號壓型工房超人員作業(yè)違法違規(guī)行為未予查處。對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條第三款之規(guī)定，建議由臨澧縣紀(jì)委監(jiān)委對其給予提醒談話。

七、防范措施

（一）嚴(yán)格企業(yè)主體責(zé)任落實

此次事故發(fā)生是企業(yè)未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度;安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位和違反《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》導(dǎo)致事故的發(fā)生。各煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，圍繞安全生產(chǎn)抓好各項工作；加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作，建立健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，做實做細(xì)安全隱患排查治理工作。牢固樹立“生命至上，安全第一”的理念，對可能存在風(fēng)險隱患的重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要及時將隱患清零，做到不清零不生產(chǎn)。加強企業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，將安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃落到實處，使從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉生產(chǎn)工藝和原材料特性，了解有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

（二）嚴(yán)格職能部門安全監(jiān)管

要進一步壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地監(jiān)管責(zé)任、部門的行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加強對煙花爆竹領(lǐng)域的安全管理工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要加強對企業(yè)的日常管理，從嚴(yán)從實從細(xì)做好日常巡查檢查工作，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，積極督促企業(yè)整改落實，發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患，要及時上報。行業(yè)主管部門要深入一線，了解企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀，幫助企業(yè)發(fā)現(xiàn)并解決問題，指導(dǎo)并督促煙花爆竹企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作。

（三）嚴(yán)格違法違規(guī)行為整治

縣、鄉(xiāng)兩級安全監(jiān)管部門要保持高壓嚴(yán)管態(tài)勢，嚴(yán)厲查處安全生產(chǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，要根據(jù)新《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律和政策要求，加強煙花爆竹行業(yè)領(lǐng)域的監(jiān)督檢查，對存在違法違規(guī)行為的企業(yè)進行嚴(yán)格查處、嚴(yán)厲打擊，徹底糾正企業(yè)的僥幸心理、無畏心態(tài)，用法律的手段來喚醒企業(yè)的麻痹思想，強化企業(yè)的安全意識，確保企業(yè)安全生產(chǎn)不出事故。