2022年6月26日17時(shí)許，位于青島市黃島區(qū)鐵山街道青島山根龍游艇制造有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起爆炸事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約213萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府第349號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，黃島區(qū)人民政府成立了由區(qū)政協(xié)黨組成員、區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)薛英俊同志擔(dān)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，黃島公安分局、區(qū)工信局、區(qū)總工會(huì)和鐵山街道辦事處等部門(mén)和單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)派員參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過(guò)”的原則，認(rèn)真開(kāi)展了事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料和調(diào)查詢問(wèn)等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及事故原因，人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)基本情況

（一）單位基本情況

1.事故發(fā)生單位

青島山根龍游艇制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱山根龍公司），成立日期為2011年3月18日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370211564749236X，注冊(cè)資本陸拾伍萬(wàn)元整，法定代表人嚴(yán)麗霞，實(shí)際控制人YAMANE,RYU（日籍華人、中文名李軍），住所為青島市黃島區(qū)背兒山路5198號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：游艇的維修、維護(hù)、設(shè)計(jì)、制造及銷售等。

2.事故相關(guān)單位

青島楓林城市節(jié)能材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱楓林公司），成立日期為2003年4月24日，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370211747237591P，注冊(cè)資本壹仟壹佰萬(wàn)元整，法定代表人辛宗高，住所為山東省青島市黃島區(qū)秦家莊臨港路南，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷售保溫隔熱材料、包裝材料（不含印刷）、建筑防水材料、水性涂料、水泥制品、干混砂漿等。

（二）涉事房船底部浮筒及浮筒內(nèi)填充物情況

涉事房船為國(guó)外定制，可在水上移動(dòng)的休閑、度假、娛樂(lè)為一體的多功能載體，型號(hào)SG2022.11G-001，長(zhǎng)11米，寬3.6米，吃水0.35米，房屋面積19平方米，可在抗風(fēng)遮蔽地區(qū)靜水面使用。房船由底部前后等距平行排列的三個(gè)自制浮筒提供浮力，浮筒材質(zhì)為鎂鋁合金，形狀為圓柱形，直徑0.7米、長(zhǎng)10米、厚度0.004米，浮筒內(nèi)每隔1米填充0.5米長(zhǎng)的絕熱用模塑聚苯乙烯泡沫圓柱體，單個(gè)浮筒填充5個(gè)聚苯乙烯泡沫圓柱體。浮筒尾部采用圓形鋁板焊接進(jìn)行密封，鋁板預(yù)留直徑4厘米圓孔，該孔用來(lái)焊接封堵螺栓，供房船浮筒排水、檢修使用。

山根龍公司自2011年采用楓林公司生產(chǎn)的模塑聚苯乙烯泡沫圓柱體制造船舶浮筒，浮筒內(nèi)絕熱用模塑聚苯乙烯泡沫圓柱體直徑0.65米、長(zhǎng)0.5米，密度18kg/m3 ，房船共計(jì)填充圓柱體15個(gè)，總體積2.5m3。該泡沫圓柱體原材料為黃米粒狀可發(fā)性聚苯乙烯1（EPS），該材料是一種熱塑形材料，高溫加熱發(fā)泡經(jīng)模塑冷卻后形成不同形狀固體。楓林公司提供的聚苯乙烯泡沫圓柱體出廠前經(jīng)過(guò)烘干和陳化程序，不易揮發(fā)出戊烷等易燃易爆物質(zhì)，非密閉常溫條件下使用不存在爆炸風(fēng)險(xiǎn)。

（三）浮筒內(nèi)空氣抽樣檢測(cè)情況

2022年6月27日，事故調(diào)查組邀請(qǐng)青島海灣化學(xué)股份有限公司專家攜帶便攜式氣體報(bào)警器（日本新宇宙XP-3160）對(duì)涉事房船另一同型號(hào)、同批次浮筒的相同位置進(jìn)行了防爆測(cè)試，檢測(cè)結(jié)果顯示存在甲烷、氯乙烯、戊烷等可燃?xì)怏w。為進(jìn)一步查明事故原因，事故調(diào)查組委托青島華通檢測(cè)評(píng)價(jià)有限公司（以下簡(jiǎn)稱華通檢測(cè)）進(jìn)行浮筒內(nèi)空氣抽樣檢測(cè)，檢測(cè)對(duì)象為同批次、同型號(hào)、同填充物的浮筒兩個(gè)，建成后處于相同的密封狀態(tài)，建造時(shí)間為2021年12月25日至2022年3月28日，至事發(fā)時(shí)已完工3個(gè)月。2022年6月29日，華通檢測(cè)工作人員進(jìn)行浮筒內(nèi)空氣樣品采樣，共采集兩處四份樣品，分別為車間內(nèi)存儲(chǔ)未使用浮筒內(nèi)空氣樣品兩份及車間外涉事房船右側(cè)完好浮筒內(nèi)空氣樣品兩份（車間內(nèi)浮筒空氣采集樣品編號(hào)為22Z003B.1、22Z003B.2，車間外涉事房船浮筒空氣采集樣品編號(hào)為22Z003B.3、22Z003B.4），結(jié)合聚苯乙烯泡沫生產(chǎn)原料及工藝流程，選取檢測(cè)分析項(xiàng)目為戊烷，檢測(cè)結(jié)果：車間內(nèi)22Z003B.1樣品戊烷含量為5.1㎎/m3、22Z003B.2樣品戊烷含量為7.2㎎/m3；車間外22Z003B.3樣品戊烷含量為1382.9㎎/m3、22Z003B.4樣品的戊烷含量為1708.0㎎/m3。檢測(cè)結(jié)果顯示，車間外浮筒內(nèi)空氣樣品戊烷含量約為車間內(nèi)樣品戊烷含量的250倍。

（四）單位安全管理情況

該單位現(xiàn)有員工8名，實(shí)際控制人YAMANE,RYU，是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。電焊工康艷東取得電焊工操作證，具備從業(yè)資質(zhì)。

該單位建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)責(zé)任考核制度，年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃、危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度、事故隱患排查治理制度、特種作業(yè)人員管理制度、危險(xiǎn)源管理制度等安全生產(chǎn)規(guī)章制度；制定了作業(yè)相關(guān)設(shè)備操作規(guī)程：制定了氣焊（割）消防安全操作規(guī)程、手持電動(dòng)工具安全操作規(guī)程、手動(dòng)液壓搬運(yùn)車安全操作規(guī)程、剪板機(jī)安全操作規(guī)程、電工安全技術(shù)操作規(guī)程、電焊工安全操作規(guī)程等；修訂完善了應(yīng)急演練計(jì)劃；對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，建立了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，對(duì)教育培訓(xùn)情況進(jìn)行考核；進(jìn)行了安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)識(shí)別：制定了生產(chǎn)過(guò)程中人的不安全行為辨識(shí)和控制措施等措施，對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了識(shí)別和排查治理。

在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該單位存在安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理雙制度落實(shí)不到位、安全教育培訓(xùn)不到位、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位等問(wèn)題。

（五）政府部門(mén)安全監(jiān)管情況

按照《青島西海岸新區(qū)安全生產(chǎn)工作任務(wù)分工》的通知文件，事發(fā)單位的行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門(mén)為區(qū)工信局。2021年8月11日，區(qū)工信局對(duì)青島山根龍游艇制造有限公司等4家游艇生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)展了安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查，檢查內(nèi)容：安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，查出山根龍公司車間絕緣線破損、裸露銅線、未接地線，車間配電箱內(nèi)黃綠線做火線，報(bào)廢滅火器未及時(shí)清理，新員工三級(jí)安全教育培訓(xùn)卡部分內(nèi)容未填寫(xiě)等四項(xiàng)問(wèn)題；8月12日，區(qū)工信局將上述安全生產(chǎn)檢查問(wèn)題清單轉(zhuǎn)給鐵山街道辦事處，要求鐵山街道辦事處將問(wèn)題整改情況報(bào)告及復(fù)查報(bào)告于2021年8月20日前通過(guò)金宏網(wǎng)反饋，2021年8月16日鐵山街道辦事處將四項(xiàng)問(wèn)題的整改完成情況及整改后的照片反饋給區(qū)工信局。

（六）屬地政府安全監(jiān)管情況

根據(jù)黃島區(qū)企業(yè)分類分級(jí)管理要求，山根龍公司由鐵山街道執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。按照街道年度檢查計(jì)劃，街道檢查人員孟憲炬、楊順光于2022年3月5日對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了檢查，檢查內(nèi)容：安全生產(chǎn)管理檔案、生產(chǎn)車間現(xiàn)場(chǎng)，共發(fā)現(xiàn)疏散指示標(biāo)示未通電、臺(tái)鋸無(wú)操作規(guī)程、配電箱接線斷裂且空氣開(kāi)關(guān)回路標(biāo)示錯(cuò)誤、砂輪機(jī)無(wú)操作規(guī)程且無(wú)接地保護(hù)線、空氣壓縮機(jī)無(wú)接地保護(hù)線、企業(yè)未簽訂2022年安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)、未落實(shí)安全生產(chǎn)會(huì)議制度、未提供2022年度應(yīng)急演練計(jì)劃等問(wèn)題12項(xiàng)，依法下達(dá)了責(zé)令限期整改指令書(shū)并于3月25日進(jìn)行了復(fù)查，問(wèn)題均整改完畢。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現(xiàn)場(chǎng)處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年6月26日下午，山根龍公司際控制人YAMANE,RYU安排公司普工康效全、丁樂(lè)成、張世生和電焊工康艷東等四人進(jìn)行房船建造收尾工作。該房船位于車間外空地上，船頭朝南，船尾朝北，康艷東負(fù)責(zé)房船尾部焊接作業(yè)，康效全等人負(fù)責(zé)在房船上安裝玻璃。

17時(shí)許，康艷東在進(jìn)行房船尾部左側(cè)浮筒焊接封堵螺栓作業(yè)時(shí)，該浮筒突發(fā)閃爆，康艷東被爆炸氣浪沖擊至船尾3米處，左側(cè)頭部被飛出的浮筒尾部鋁制圓形擋板擊中受傷出血，陷入昏迷。

（二）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置與善后情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人立即下船查看，企業(yè)負(fù)責(zé)人YAMANE,RYU聽(tīng)到爆炸聲后立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援并于17時(shí)許撥打120，醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)傷者進(jìn)行搶救并送醫(yī)，傷者后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

120急救中心接報(bào)后，通過(guò)西海岸新區(qū)管委總值班室應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，黃島公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、鐵山街道辦事處相關(guān)負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，按規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、勘查和證據(jù)收集工作。

鐵山街道辦事處負(fù)責(zé)督促企業(yè)做好死者善后及家屬安撫工作，至2022年6月28日企業(yè)與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約213萬(wàn)元，主要用于事故賠償善后工作。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

2011年，山根龍公司開(kāi)始采用浮筒內(nèi)填充模塑聚苯乙烯泡沫的工藝生產(chǎn)船舶浮筒，至此次事故發(fā)前未發(fā)生類似閃爆事故，此次生產(chǎn)加工工藝與之前一致。經(jīng)與之前生產(chǎn)過(guò)程比對(duì)分析，此次房船位于車間外停放時(shí)間較長(zhǎng)，加之夏季高溫、烈日暴曬致浮筒內(nèi)溫度升高，房船浮筒內(nèi)模塑聚苯乙烯泡沫圓柱體在密閉的空間內(nèi)加速揮發(fā)戊烷等可燃?xì)怏w，可燃?xì)怏w與浮筒內(nèi)的空氣混合達(dá)到爆炸極限。康艷東進(jìn)行焊接作業(yè)產(chǎn)生的點(diǎn)火源致使浮筒內(nèi)戊烷等混合氣體發(fā)生閃爆，爆炸沖擊力將尾部圓形鋁板崩出后擊中康艷東額部，至其受傷后經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡。

（二）間接原因

山根龍公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位：

1.安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制未得到有效落實(shí)，未能識(shí)別出封閉浮筒內(nèi)模塑聚苯乙烯泡沫在高溫下?lián)]發(fā)戊烷等可燃?xì)怏w，存在爆炸的安全風(fēng)險(xiǎn)，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)消除事故隱患。

2.安全教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

3.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，未辦理動(dòng)火證，未按規(guī)定安排專門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理以確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)；未按照公司制定的《電焊工安全操作規(guī)程》的規(guī)定采取有效防爆措施；未執(zhí)行公司《生產(chǎn)過(guò)程中人的不安全行為辨識(shí)和控制措施》的規(guī)定，未對(duì)施工環(huán)境進(jìn)行安全確認(rèn)、未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行審批、未落實(shí)相關(guān)安全措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故綜合分析認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

康艷東，山根龍公司員工。

在進(jìn)行焊接作業(yè)前未遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在未進(jìn)行審批的情況下動(dòng)火作業(yè)，引爆房船浮筒內(nèi)戊烷等可燃?xì)怏w與空氣的混合氣體，導(dǎo)致發(fā)生閃爆事故。因其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）行政處罰建議

1.山根龍公司。落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條、第四十三條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，就一般事故責(zé)任對(duì)山根龍公司處以罰款人民幣三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的行政處罰。

2.YAMANE,RYU，山根龍公司實(shí)際控制人。作為本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制落實(shí)不力，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，就一般事故責(zé)任對(duì)其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）山根龍公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)本單位安全管理工作，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)。要加大現(xiàn)場(chǎng)安全管理和隱患排查力度，督導(dǎo)從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全技術(shù)操作規(guī)程。要按照“四不放過(guò)”的要求，認(rèn)真查找與安全生產(chǎn)相關(guān)的規(guī)章制度建設(shè)、督查落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)管理等方面存在的問(wèn)題。更換不含有揮發(fā)性可燃?xì)怏w的浮筒填充材料，改進(jìn)加工工藝，從根本上消除此類安全隱患，有效防止類似事故的發(fā)生。

（二）區(qū)工信局要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)行業(yè)范圍企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查力度，在今后對(duì)企業(yè)的檢查中要重點(diǎn)檢查企業(yè)檔案資料，確保企業(yè)落實(shí)“六項(xiàng)主體責(zé)任”，尤其是對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)、從業(yè)人員的崗前安全教育培訓(xùn)、特種作業(yè)人員的持證情況、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度的落實(shí)情況，對(duì)查出的安全隱患要做到閉環(huán)管理，檢查記錄要形成閉環(huán)，整改材料要存檔備案，對(duì)查而不管的要嚴(yán)肅追究責(zé)任，對(duì)企業(yè)不能按時(shí)整改完畢的要嚴(yán)肅處理，堅(jiān)決防范類似事故的再次發(fā)生。

（三）鐵山街道辦事處要牢固樹(shù)立安全紅線意識(shí)，認(rèn)真履行屬地安全管理職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市、區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署要求，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)企業(yè)動(dòng)火作業(yè)、有限空間等重點(diǎn)環(huán)節(jié)和崗位要加強(qiáng)日常安全檢查力度，督促企業(yè)健全安全生產(chǎn)責(zé)任制并落實(shí)分解到位，加大作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，舉一反三地指導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故隱患排查治理，對(duì)檢查出的問(wèn)題要督促整改落實(shí)到位。