2022年1月3日22時(shí)22分許，臨澧縣四新崗鎮(zhèn)白云村境內(nèi)臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房發(fā)生一起火藥爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失263.9萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)令）相關(guān)規(guī)定以及省應(yīng)急管理廳對(duì)典型事故調(diào)查工作的要求，常德市人民政府對(duì)該起事故實(shí)行提級(jí)調(diào)查，依法組建臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)“1.3”事故調(diào)查組，由市應(yīng)急管理局黨委委員、副局長田勝華任組長，市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)等部門和臨澧縣人民政府及其有關(guān)部門為事故調(diào)查組成員單位，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)專家組參與調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故相關(guān)防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故概況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2022 年1月3日22時(shí)22分許

（二）事故發(fā)生單位：臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司（以下簡稱民泰黑火藥公司）

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房

（四）事故類別：火藥爆炸

（五）傷亡情況：1人死亡，死者胡小兵，男，漢族，1980年5月出生，住臨澧縣合口鎮(zhèn)澧陽村第八村民組012號(hào)

（六）直接經(jīng)濟(jì)損失：263.9萬元（見附件1）

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

民泰黑火藥公司妙音工區(qū)于2021年9月16日試機(jī)運(yùn)行，17日正式投入生產(chǎn)，初期每日凌晨3點(diǎn)至下午2點(diǎn)生產(chǎn)，因電力負(fù)荷過大電壓不穩(wěn)，從12月份開始改為每日晚上9點(diǎn)至次日上午9點(diǎn)生產(chǎn)。2022年1月3日，當(dāng)班的呂克宏、王貴周負(fù)責(zé)混合潮藥，趙志倫負(fù)責(zé)包片，吳善三、鐘云付負(fù)責(zé)油壓，唐志歡負(fù)責(zé)造粒兼造粒環(huán)節(jié)“回收粉”運(yùn)輸，趙志群負(fù)責(zé)拋光，胡小兵負(fù)責(zé)精篩兼精篩環(huán)節(jié)“回收粉”運(yùn)輸。

經(jīng)調(diào)查，3日胡小兵從88號(hào)精篩工房運(yùn)送回收粉到59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房。22：22：06時(shí)，胡小兵駕駛?cè)嗠娖寇嚥扇〉管嚪绞綇娘L(fēng)雨走廊通過藥物運(yùn)輸通道進(jìn)入59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房前。在接近59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房時(shí)，裝有黑火藥回收粉的車廂與工房墻體發(fā)生巨大剮蹭產(chǎn)生火花，引燃車廂內(nèi)回收粉，22：22：17時(shí)發(fā)生劇烈爆炸，同時(shí)引發(fā)59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房內(nèi)回收粉產(chǎn)生殉爆。

（二）事故救援和報(bào)告情況

事故發(fā)生后，民泰黑火藥公司法人代表徐聯(lián)軍于22時(shí)30分左右向四新崗鎮(zhèn)人民政府和縣應(yīng)急局報(bào)告了事故情況，并于22時(shí)55分趕到現(xiàn)場立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織專門人員對(duì)事故現(xiàn)場實(shí)行警戒，對(duì)事故現(xiàn)場周邊存在的安全隱患進(jìn)行清除，嚴(yán)防次生安全事故的發(fā)生。同時(shí)，安排專人對(duì)接四新崗鎮(zhèn)、烽火鄉(xiāng)政府干部和涉及的4個(gè)村（社區(qū)）的村干部參與周邊居民住房受損情況摸底和應(yīng)急處置工作。23時(shí)20左右縣應(yīng)急局向市應(yīng)急局確認(rèn)妙音工區(qū)發(fā)生爆炸事故，致1人死亡，24時(shí)48分市應(yīng)急局分別向市政府辦、省應(yīng)急廳書面報(bào)送事故相關(guān)信息。

事后，臨澧縣縣長蔣穎群，縣委常委、副縣長李智勇，縣委常委、副縣長夏孝濤，縣委常委、組織部長李碧波，副縣長公安局長楊剛，縣應(yīng)急、公安等部門和四新崗鎮(zhèn)黨委政府等領(lǐng)導(dǎo)緊急趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置，召開了現(xiàn)場緊急調(diào)度會(huì)，成立了事故調(diào)查、善后處置、輿情管控、現(xiàn)場秩序維護(hù)四個(gè)工作小組，立即組織開展應(yīng)急處置和事故調(diào)查工作。當(dāng)晚，市應(yīng)急局副局長張偉和?；療熁朴嘘P(guān)人員趕到事故現(xiàn)場，查看了監(jiān)控視頻，指導(dǎo)事故處置。

1月4日凌晨，民泰黑火藥公司召開了董事會(huì)股東緊急會(huì)議，商議死者善后處置及周邊居民住房受損核查理賠工作，首先撥付了171萬元用于死者的賠付和居民住房受損的理賠。1月6日，公司制定了事故現(xiàn)場余藥處理實(shí)施方案。1月12日，完成了8噸多事故現(xiàn)場余藥的轉(zhuǎn)移處理。

三、事故基本情況

（一）事故企業(yè)概況

1.民泰黑火藥公司概況。成立于 2014 年9月 29日，初設(shè)5個(gè)工區(qū)，分別是永利工區(qū)、安盛工區(qū)、泰安工區(qū)、金利工區(qū)、永昌工區(qū)。企業(yè)注冊地是湖南省常德市臨澧縣安福鎮(zhèn)護(hù)城社區(qū)居委會(huì)安福東路福之源小區(qū)。臨澧縣市場監(jiān)督管理局于2021年1月22日頒發(fā)營業(yè)執(zhí)照，法定代表人：徐聯(lián)軍，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430724394215943N。

2020年8月份，根據(jù)省安委辦下發(fā)的《湖南省整治煙花爆竹行業(yè)頑瘴痼疾促進(jìn)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)工作方案》和市、縣兩級(jí)關(guān)于“一證多廠”整治工作要求，民泰黑火藥公司下屬的永利工區(qū)、永昌工區(qū)、金利工區(qū)、安盛工區(qū)、泰安工區(qū)、妙音工區(qū)（新建中）實(shí)行“三統(tǒng)一”（統(tǒng)一資產(chǎn)、統(tǒng)一生產(chǎn)經(jīng)營、統(tǒng)一安全管理）改革，公司6個(gè)工區(qū)于2021年9月份通過省、市“一證多廠”整治驗(yàn)收。

民泰黑火藥公司安全生產(chǎn)許可證于2021年1月18日到期，根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于調(diào)整一批行政權(quán)利事項(xiàng)的通知》（湘政發(fā)【2020】15號(hào)）許可權(quán)限下放文件精神，2021年1月19日，由常德市應(yīng)急局經(jīng)過審查審核換發(fā)了《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)為：（湘J）YH 安許證字〔2021〕082928，有效期：2021年1月19日至2024年1月18日，法定代表人：徐聯(lián)軍，許可范圍：黑火藥類，黑火藥（粒狀）生產(chǎn)，下轄永利工區(qū)、永昌工區(qū)、金利工區(qū)、安盛工區(qū)、泰安工區(qū)5個(gè)生產(chǎn)場所。

2.?妙音工區(qū)建設(shè)概況

2016年，民泰黑火藥公司股東楊舜麟經(jīng)縣、市、省批準(zhǔn)同意選址新建妙音工區(qū)。湖南省泰衡民用爆破工程安全設(shè)計(jì)咨詢有限公司為妙音工區(qū)進(jìn)行了安全設(shè)施設(shè)計(jì)。省應(yīng)急管理廳在2020年10月21日下達(dá)了《煙花爆竹建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查批復(fù)意見》（批復(fù)編號(hào)：YHPF【2020】64號(hào)），要求嚴(yán)格按照批復(fù)的安全設(shè)施設(shè)計(jì)組織施工。妙音工區(qū)于2021年1月15日竣工驗(yàn)收。2021年2月2日，湖南安泰安全咨詢評(píng)價(jià)有限公司對(duì)臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司（含妙音工區(qū)）出具了《臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司黑火藥生產(chǎn)條件安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)報(bào)告》，結(jié)論為生產(chǎn)條件符合安全要求。

市應(yīng)急管理局于2021年2月9日向省應(yīng)急管理廳書面請(qǐng)示《關(guān)于臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)新（擴(kuò)改）建項(xiàng)目辦理〈安全生產(chǎn)許可證〉有關(guān)問題的請(qǐng)示》報(bào)告（常應(yīng)急【2021】3號(hào)）。2021年2月22日省應(yīng)急管理廳回復(fù)“依據(jù)湘政發(fā)【2020】15號(hào)規(guī)定，由你局依法辦理許可”。市應(yīng)急管理局于2021年5月12日將妙音工區(qū)納入到民泰黑火藥公司統(tǒng)一管理，并重新?lián)Q發(fā)了安全生產(chǎn)許可證，許可范圍、有效期限不變，下轄永利工區(qū)、永昌工區(qū)、金利工區(qū)、安盛工區(qū)、泰安工區(qū)、妙音工區(qū)6個(gè)生產(chǎn)場所。

妙音工區(qū)位于臨澧縣四新崗鎮(zhèn)白云村竹籠組，實(shí)際投資人楊舜麟，占地面積1350畝，共有建（構(gòu)）筑物106處（其中工房104棟），建筑面積4084平方米；工區(qū)負(fù)責(zé)人杜華，專職安全員王用明、沈克明，另有兼職安全員2人，特種作業(yè)人員14人。許可生產(chǎn)范圍：黑火藥（粒狀），設(shè)計(jì)年產(chǎn)能1800噸。

（二）事故工房生產(chǎn)工藝情況

黑火藥藥物成份：硝酸鉀、炭粉、硫磺。

黑火藥生產(chǎn)線包括：藥混合、裝模、油壓、造粒、拋光、篩選等生產(chǎn)工藝。

（三）企業(yè)相關(guān)人員情況

1.徐聯(lián)軍，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司董事長、公司法定代表人，負(fù)責(zé)主持公司全面工作。于2021年7月6日取得主要負(fù)責(zé)人考核合格證（證號(hào)：432425XXXXXXXX1638），有效期至2024年7月5日。

2.熊 ?波，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司安全經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全管理工作。于2020年12月24日取得安全管理人員考核合格證（證號(hào)：430724XXXXXXXX0512），有效期至2023年12月23日。

3.楊舜麟，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)實(shí)際投資人，負(fù)責(zé)妙音工區(qū)發(fā)展運(yùn)營。無安全管理員合格證。

4.杜 ?華，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)妙音工區(qū)全面工作。于2021年7月6日取得安全管理員考核合格證（證號(hào)：432425XXXXXXXX0023），有效期至2024年7月5日。

5.王用明，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)（北區(qū)）專職安全員。于2020年8月28日取得安全管理員考核合格證（證號(hào)：432421XXXXXXXX8476），有效期至2023年8月27日。

6.袁慧琴，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)視頻監(jiān)控員兼資料員。無安全管理員合格證。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

妙音工區(qū)59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房設(shè)計(jì)面積32平方米，危險(xiǎn)等級(jí)?1.1-2?級(jí)，設(shè)計(jì)限藥量200kg，位于廠區(qū)西部（見圖1），坐東南朝西北，左側(cè)為58號(hào)原材料中轉(zhuǎn)，右側(cè)為60號(hào)電控室，61號(hào)為三元球磨混合潮藥工房。

圖1： 妙音工區(qū)總平面圖 ，紅圈為 59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房所在位置

妙音工區(qū)59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房屬磚混結(jié)構(gòu)（外墻面為砂灰），鋼屋架、彩鋼瓦房頂，水泥地面，三面為自然山體開挖的防護(hù)屏障，前屏障為開挖+堆積的防護(hù)土堤，工房前面有一條彎曲水泥道路通向主路（見圖 2）。

圖2：59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房工房結(jié)構(gòu)圖

事故發(fā)生后，磚混結(jié)構(gòu)房屋摧毀，墻體向四周防護(hù)屏障內(nèi)、外散落，地面只見少量磚頭，自然山體防護(hù)屏障30米高山體上的植物和地表層被剃光，深及巖石層，10米高石山被沖擊波沖垮滑落在山體下；鋼屋架、彩鋼瓦房頂拋向右側(cè)防護(hù)屏障外，水泥地面靠右側(cè)成塊狀破裂，局部有30厘米深的炸坑前防護(hù)屏障外側(cè)基本完好。主通道工房前風(fēng)雨棚架倒塌、頂部彩鋼瓦向外側(cè)飛至工房正前方山坡下25米內(nèi)（見圖3）。

圖3：59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房爆炸后現(xiàn)場情況

距離59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房21米的60號(hào)電控室墻體攔腰移位，但未倒塌；距離38米的58號(hào)原材料中轉(zhuǎn)和61號(hào)三元球磨混合潮藥工房基本無破壞；距離59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房348米的19號(hào)木炭庫以及838米的辦公樓均無破壞（見圖4）。

圖4：59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房周邊損毀情況

（五）參與爆炸的藥量分析

經(jīng)專家組認(rèn)定，59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房庫存放黑火藥量≤200 kg（折合成梯恩梯當(dāng)量100kg），對(duì)距其21米的60號(hào)電控室工房，造成次嚴(yán)重破壞。由于工房緊挨石結(jié)構(gòu)山體，爆炸沖擊波作用于石結(jié)構(gòu)山體后，沖擊波反復(fù)反射，能量會(huì)成倍增強(qiáng)。形成屏障的30米高的自然山體植物和地表層被剃光，并波及10米高石山巖石層，造成巖石層沖垮滑落。爆炸對(duì)廠內(nèi)相鄰工房造成次嚴(yán)重破壞，對(duì)周邊區(qū)域民房等造成輕度破壞。

（六）公安部門法醫(yī)鑒定結(jié)果

事故現(xiàn)場未見完整尸體，經(jīng)臨澧縣公安局現(xiàn)場勘查提取碎尸塊DNA檢測鑒定證實(shí)：死者為民泰黑火藥公司妙音工區(qū)胡小兵，符合爆炸致死。

（七）天氣情況

據(jù)對(duì)臨澧縣氣象局調(diào)查查詢結(jié)果：事發(fā)時(shí)段天氣陰，溫度8.6℃，空氣相對(duì)濕度81%。

四、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)和有關(guān)部門監(jiān)管履職情況

（一）臨澧縣四新崗鎮(zhèn)政府

2021年初制訂并印發(fā)了《四新崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)村（社區(qū)）干部安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》，從黨政班子成員到鎮(zhèn)村相關(guān)干部均明確了工作職責(zé)，量化了具體工作任務(wù)和要求。2021年該鎮(zhèn)15次黨政辦公會(huì)研究安全生產(chǎn)工作；每季度組織召開1次安全生產(chǎn)委員會(huì)全體（擴(kuò)大）會(huì)議。全年共開展領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)檢查安全生產(chǎn)工作129人次。2021年開展了安全生產(chǎn)“打非治違”、煙花爆竹經(jīng)營領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治行動(dòng)、安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查大管控大整治、歲末年初百日大會(huì)戰(zhàn)等專項(xiàng)行動(dòng)。日常監(jiān)管要求所有企業(yè)至少1名機(jī)關(guān)干部駐廠，落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”、“三個(gè)必須”要求，強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)企業(yè)的日常監(jiān)管。對(duì)事故發(fā)生企業(yè)的妙音工區(qū)開展了日常監(jiān)管。

（二）臨澧縣應(yīng)急管理局

臨澧縣應(yīng)急管理局印發(fā)了《臨澧縣應(yīng)急管理局2021年煙花爆竹企業(yè)執(zhí)法檢查實(shí)施方案》，共檢查生產(chǎn)經(jīng)營單位322家次，責(zé)令限期整改指令書161份，責(zé)令暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)整頓11家，處罰企業(yè)25家次，罰款117.71萬元。2021年7月上旬，臨澧縣應(yīng)急管理局協(xié)調(diào)組織該公司管理人員赴長沙聘請(qǐng)省級(jí)權(quán)威專家進(jìn)行封閉式培訓(xùn)。2021年對(duì)臨澧縣民泰黑火藥公司妙音工區(qū)進(jìn)行了兩次復(fù)工驗(yàn)收，10月9日以日常檢查的方式對(duì)臨澧縣民泰黑火藥公司妙音工區(qū)進(jìn)行了檢查，檢查發(fā)現(xiàn)該公司34#三散熱工房（1.1-2）超核定儲(chǔ)存藥量610KG，對(duì)該公司進(jìn)行立案查處，頂格處罰2.99萬元，經(jīng)復(fù)查隱患已整改到位。

（三）常德市應(yīng)急管理局

根據(jù)常德市應(yīng)急局下發(fā)的《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃》的通知（常應(yīng)急發(fā)【2021】9號(hào)），市應(yīng)急管理局先后對(duì)8家煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兩輪計(jì)劃執(zhí)法檢查，立案2家，下達(dá)文書46份，共查出28個(gè)安全隱患，均已整改。其中2021年5月14日對(duì)民泰黑火藥公司泰安工區(qū)進(jìn)行執(zhí)法檢查，因泰安工區(qū)存在超量儲(chǔ)存等問題按程序移交市執(zhí)法局立案查處，給予民泰黑火藥公司罰款4.9萬元行政處罰。對(duì)11家煙花爆竹企業(yè)進(jìn)行雙隨機(jī)檢查，下達(dá)文書25份，檢查出18個(gè)安全隱患，均已完成整改。根據(jù)《常德市應(yīng)急管理局關(guān)于開展2021年度?；?、煙花行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督交叉執(zhí)法檢查工作的通知》，對(duì)4家煙花企業(yè)進(jìn)行了交叉執(zhí)法檢查，下達(dá)文書12份，檢查出9個(gè)安全隱患，均已整改。其中2021年10月13日組織漢壽和武陵區(qū)應(yīng)急局相關(guān)執(zhí)法人員到妙音工區(qū)進(jìn)行交叉檢查，發(fā)現(xiàn)“檢查安全生產(chǎn)應(yīng)急管理建設(shè)落實(shí)情況制度不完善；88號(hào)精篩工房衛(wèi)生清理不徹底、86號(hào)光藥中轉(zhuǎn)工房四周排水系統(tǒng)不暢通、17號(hào)二元球磨工房四周雜草砍伐不到位”等問題，11月2日組織復(fù)查整改到位。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

作業(yè)人員胡小兵違章作業(yè)，違反操作規(guī)程違規(guī)駕駛無貨廂圍擋的電瓶三輪車運(yùn)輸回收粉入59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房時(shí)，采取倒車方式從風(fēng)雨走廊通過藥物運(yùn)輸通道進(jìn)入59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房前。在接近59號(hào)回收粉中轉(zhuǎn)工房時(shí)，裝有黑火藥回收粉的車廂與工房墻體發(fā)生巨大剮蹭產(chǎn)生火花，引燃黑火藥回收粉發(fā)生爆炸，導(dǎo)致1人死亡、周圍設(shè)施和周邊民房受損。

（二）事故間接原因

1.企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位。

（1）現(xiàn)場安全管理不到位?！稛熁ū褡鳂I(yè)安全技術(shù)規(guī)程》明確“運(yùn)輸工具應(yīng)使用符合安全要求的機(jī)動(dòng)車、板車、手推車，不應(yīng)使用自卸車、掛車、三輪車等”“機(jī)動(dòng)車應(yīng)熄火平穩(wěn)?？吭趥}庫門前2.5米以外”。妙音工區(qū)專職安全員王用明當(dāng)天安全巡查未及時(shí)發(fā)現(xiàn)胡小兵使用帶電瓶三輪車運(yùn)輸黑火藥回收粉至庫房；視頻監(jiān)控員袁慧琴也未能通過視頻發(fā)現(xiàn)這一違規(guī)操作現(xiàn)象。

（2）企業(yè)隱患排查不到位。妙音工區(qū)隱患排查整治不徹底，經(jīng)查閱該工區(qū)隱患排查整治臺(tái)賬，發(fā)現(xiàn)從2021年12月10日起往后的記錄，每日排查了隱患，但未注明驗(yàn)收結(jié)果，未形成閉環(huán)管理。

（3）安全教育培訓(xùn)不到位。死者胡小兵在民泰黑火藥公司妙音工區(qū)從事黑火藥制造，屬特種作業(yè)人員，應(yīng)取得安全生產(chǎn)資格證書再上崗。胡小兵和臨澧縣民泰黑火藥公司簽訂用工合同時(shí)間和安全生產(chǎn)責(zé)任狀時(shí)間均是2021年10月14日，據(jù)查閱公司財(cái)務(wù)報(bào)表，胡小兵領(lǐng)取了10月份工資，工種為精篩，而胡小兵取得資格證書的時(shí)間卻是2021年11月24日，屬無證先上崗。

（4）總公司全面安全管理不到位。民泰黑火藥公司作為企業(yè)主體對(duì)所屬工區(qū)負(fù)有日常安全監(jiān)管職責(zé)，但疏于日常安全管理，未嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度、未嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程。

2.屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府監(jiān)管不力

臨澧縣四新崗鎮(zhèn)政府安全監(jiān)管不嚴(yán)、不實(shí)、不細(xì)，日常監(jiān)管檢查重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量。經(jīng)查閱該鎮(zhèn)煙花（黑火藥）企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管巡查記錄，臺(tái)賬顯示2021年該鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)（包括安監(jiān)站）對(duì)民泰黑火藥公司妙音工區(qū)開展了多次日常安全檢查，均未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性安全隱患。

3.屬地職能部門監(jiān)管不嚴(yán)

臨澧縣應(yīng)急管理局對(duì)民泰黑火藥公司妙音工區(qū)日常行政監(jiān)管不實(shí)，聯(lián)廠干部對(duì)手機(jī)視頻監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的妙音工區(qū)作業(yè)現(xiàn)場存在的個(gè)別安全隱患，只督促企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場整改，未下達(dá)相關(guān)文書處理，監(jiān)管未形成閉環(huán)管理。

4.市級(jí)監(jiān)管部門檢查不實(shí)

民泰黑火藥公司屬2021年度市級(jí)分級(jí)分類監(jiān)管執(zhí)法對(duì)象，依據(jù)《常德市應(yīng)急管理局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》（常辦〔2019〕30號(hào)）第四條十一項(xiàng)規(guī)定，市應(yīng)急管理局?；療熁圃诖硎袘?yīng)急管理局對(duì)該企業(yè)進(jìn)行執(zhí)法檢查中不夠深入細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患問題并落實(shí)整改。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,此次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任的人員

胡小兵，從事精篩崗位的黑火藥制造特種作業(yè)人員，不按操作規(guī)程違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，建議免于追究相關(guān)責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

1.徐聯(lián)軍，臨澧縣民泰黑火藥公司董事長、公司法定代表人，主持公司全面工作。未認(rèn)真履行公司主要負(fù)責(zé)人管理職責(zé)，存在對(duì)新進(jìn)員工培訓(xùn)不到位、作業(yè)現(xiàn)場管理不到位、公司安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理不到位、特種作業(yè)人員管理不到位等問題，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（五）、（六）項(xiàng)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。

2.楊舜麟，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)投資人。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，存在對(duì)新進(jìn)員工培訓(xùn)不到位、作業(yè)現(xiàn)場管理不到位、公司安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理不到位、特種作業(yè)人員管理不到位等問題，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（五）、（六）項(xiàng)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。

3.熊波，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司安全經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，存在現(xiàn)場管理不到位、隱患排查治理不到位、對(duì)新進(jìn)員工教育培訓(xùn)不到位、特種作業(yè)人員管理不到位等問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（五）、（六）項(xiàng)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。

4.杜華，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)妙音工區(qū)全面工作。未認(rèn)真履行對(duì)妙音工區(qū)的安全管理職責(zé)，存在現(xiàn)場管理不到位、隱患排查治理不到位、對(duì)新進(jìn)員工教育培訓(xùn)不到位、特種作業(yè)人員管理不到位等問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（五）、（六）項(xiàng)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。

5.王用明，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)北區(qū)專職安全員，負(fù)責(zé)北線黑火藥的安全生產(chǎn)。未認(rèn)真履行專職安全員職責(zé)，存在對(duì)作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，隱患排查治理不到位等問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）、（六）項(xiàng)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

1.臨澧縣民泰黑火藥公司。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，存在現(xiàn)場管理不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理不到位，新進(jìn)員工的教育培訓(xùn)不到位、聘用無特種作業(yè)資格人員上崗等問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由常德市應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。

2.徐聯(lián)軍，臨澧縣民泰黑火藥公司董事長、公司法定代表人，主持公司全面工作。未認(rèn)真履行公司主要負(fù)責(zé)人管理職責(zé)，存在對(duì)新進(jìn)員工培訓(xùn)不到位、作業(yè)現(xiàn)場管理不到位、公司安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理不到位、特種作業(yè)人員管理不到位等問題，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（三）、（五）項(xiàng)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由常德市應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。

3.楊舜麟，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)投資人。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，存在對(duì)新進(jìn)員工培訓(xùn)不到位、作業(yè)現(xiàn)場管理不到位、公司安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理不到位、特種作業(yè)人員管理不到位等問題，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（三）、（五）項(xiàng)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，建議由常德市應(yīng)急管理局依法對(duì)其給予行政處罰。

（四）建議給予其他處理措施的人員

袁惠琴，臨澧縣民泰黑火藥有限責(zé)任公司妙音工區(qū)視頻監(jiān)控員兼資料員。未認(rèn)真履行視頻監(jiān)控員安全管理職責(zé)，建議由臨澧縣民泰黑火藥公司按照相關(guān)公司管理制度予以處理。

（五）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

1.顧運(yùn)華，臨澧縣四新崗鎮(zhèn)安監(jiān)站站長。履行安全監(jiān)管責(zé)任不力，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)妙音工區(qū)存在的管理制度落實(shí)不到位的隱患問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。建議由紀(jì)檢監(jiān)察部門對(duì)其給予誡勉談話處分。

2.楊湘國，臨澧縣四新崗鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長。督促指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)站履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)紀(jì)檢監(jiān)察部門其給予提醒談話。

3.申建華，臨澧縣四新崗鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長。履行鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議紀(jì)檢監(jiān)察部門對(duì)其給予提醒談話。

4.劉世平，臨澧縣應(yīng)急管理局煙花股股長。履行安全監(jiān)管責(zé)任不力，存在對(duì)妙音工區(qū)日常檢查不到位等問題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有部門監(jiān)管責(zé)任。建議對(duì)紀(jì)檢監(jiān)察部門其給予提醒談話。

5.肖林豐，臨澧縣應(yīng)急管理局煙花股副股長。未認(rèn)真履行聯(lián)廠干部職責(zé)，對(duì)涉事企業(yè)妙音工區(qū)的日常檢查不嚴(yán)不實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有部門監(jiān)管責(zé)任。建議紀(jì)檢監(jiān)察部門對(duì)其給予提醒談話。

（六）其他處理建議

1.臨澧縣四新崗鎮(zhèn)黨委政府屬地安全監(jiān)管履職不力，對(duì)妙音工區(qū)監(jiān)管不認(rèn)真、不細(xì)致，建議責(zé)成臨澧縣四新崗鎮(zhèn)黨委政府向臨澧縣縣委縣政府做出書面檢查。

2.臨澧縣應(yīng)急管理局部門監(jiān)管履責(zé)不力，對(duì)妙音工區(qū)日常安全監(jiān)管不夠嚴(yán)、不夠?qū)?，建議臨澧縣應(yīng)急管理局向臨澧縣政府做出書面檢查。

3.常德市應(yīng)急管理局?；療熁撇块T監(jiān)管履職不力，在代表市應(yīng)急管理局對(duì)該企業(yè)妙音工區(qū)進(jìn)行執(zhí)法檢查時(shí)不夠深入細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患問題并落實(shí)整改。建議由常德市應(yīng)急管理局對(duì)其?；療熁七M(jìn)行集體約談。

七、防范措施

（一）嚴(yán)格企業(yè)責(zé)任落實(shí)。此事故發(fā)生是企業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度，對(duì)存在的違章操作視而不見甚至習(xí)以為常造成的結(jié)果。臨澧縣作為煙花大縣一定要吸取教訓(xùn)、舉一反三對(duì)煙花爆竹企業(yè)進(jìn)行警示教育，督促企業(yè)全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。牢固樹立“生命至上、安全第一”的理念，時(shí)刻把員工生命放在第一位，各項(xiàng)發(fā)展都圍繞保生命安全去開展，讓企業(yè)清楚認(rèn)識(shí)到一旦出現(xiàn)人員傷亡就會(huì)付出沉重的代價(jià)、就會(huì)決定企業(yè)生死存亡。要建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，用制度管安全、用制度治安全。要確保內(nèi)部管理制度有效執(zhí)行，做到每個(gè)管理人員、每名一線員工，人人身上有擔(dān)子、個(gè)個(gè)腦里有意識(shí)，形成“人人抓安全、安全為人人”的企業(yè)文化氛圍。

（二）嚴(yán)格安全隱患排查。臨澧縣一定要充分利用好隱患排查這個(gè)防范安全事故的有效手段，在全縣煙花爆竹生產(chǎn)及其他領(lǐng)域全面開展安全隱患大排查大管控大整治行動(dòng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題隱患要建檔造冊、現(xiàn)場交辦、及時(shí)曝光、閉環(huán)整改。對(duì)整改不到位擅自生產(chǎn)或拒不整改的，要采取斷然措施立案查處，情節(jié)嚴(yán)重的提請(qǐng)當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)停。特別是要按照企業(yè)自查、行業(yè)互查、部門復(fù)查、政府抽查的方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)煙花爆竹企業(yè)進(jìn)行一次拉網(wǎng)式、地毯式排查檢查，做到培訓(xùn)不到位不生產(chǎn)、責(zé)任不清不生產(chǎn)、安全防護(hù)措施不到位不生產(chǎn)、隱患不“清零”不生產(chǎn)、監(jiān)管部門不復(fù)查到位不生產(chǎn)。

（三）嚴(yán)格屬地安全監(jiān)管。要切實(shí)壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的屬地監(jiān)管責(zé)任、部門的行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理的組織領(lǐng)導(dǎo)，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，全面落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。黨委政府要統(tǒng)籌發(fā)展與安全，把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，定期研究部署，納入考核評(píng)比；領(lǐng)導(dǎo)干部要率先垂范、嚴(yán)格履責(zé)、深入一線發(fā)現(xiàn)并解決問題；各級(jí)安全監(jiān)管部門要嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求，敢于擔(dān)當(dāng)、主動(dòng)作為。各級(jí)各部門要堅(jiān)持重心下移、關(guān)口前移，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管力量，加大日常督查檢查的力度、頻度，確保安全監(jiān)管無縫隙、無死角、無遺漏。

（四）嚴(yán)格違法違規(guī)整治。各級(jí)安全監(jiān)管部門要始終保持高壓嚴(yán)管態(tài)勢，嚴(yán)厲查處安全生產(chǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。特別是臨澧縣一定要根據(jù)新《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律和政策要求，對(duì)煙花爆炸生產(chǎn)領(lǐng)域存在的違法行為進(jìn)行嚴(yán)格查處、嚴(yán)厲打擊，不因稅收而袒護(hù)，不因利益而縱容，堅(jiān)持“零容忍”、“頂格罰”，發(fā)現(xiàn)一起、處理一起，徹底糾正企業(yè)的僥幸心理、無畏心態(tài)，徹底喚醒企業(yè)的麻痹心理，強(qiáng)化安全意識(shí)，督促企業(yè)時(shí)刻按法律管理、按規(guī)章生產(chǎn)、按制度操作，確保安全生產(chǎn)不出事故、不死一人。

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