2020年9月4日9時05分，東北制藥集團股份有限公司研究院實驗室發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，由市應急管理局牽頭，聯(lián)合市公安局、市總工會等部門組成事故調(diào)查組，開展調(diào)查工作。

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問當事人、查閱相關資料，認定了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、性質(zhì)，提出了整改和防范建議。

一、事故發(fā)生單位及相關業(yè)務情況

東北制藥集團股份有限公司，營業(yè)場所為沈陽市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)昆明湖街，許可經(jīng)營項目為原料藥、無菌原料藥、食品添加劑、飼料添加劑、危險化學品生產(chǎn)。東北制藥集團股份有限公司研究院（簡稱研究院），主要負責新產(chǎn)品研發(fā)工作。

二、發(fā)生事故的科研試驗基本情況

（一）項目來源及立項評估情況

2020年4月，研究院按照國家藥品管理局藥品評審中心通知要求，啟動某項目補充研究研究工作。

6月2日，研究院研發(fā)員張某某、李某編制《某某研究開題報告》，確定總體試驗項目。

6月3日，院長組織召開某項目研究安全評估會議，會議確定在安全前提下開展研究工作。

7月29日，院長組織召開某項目研究方案安全評估會議，該項研究為某項目研究的一部分，會議確定在安全的前提下開展雜質(zhì)合成工作。

7月31日，研發(fā)員畢某某編制《某某研究方案》，經(jīng)院領導批準，對試驗工作內(nèi)容和安全注意事項進行了明確。

（二）事故發(fā)生前試驗研究狀態(tài)

某項目部分的試驗，由研究院研發(fā)員畢某某、張某承擔。

9月2日，按照試驗計劃，畢某某、張某兩人進行合成試驗。在該化學反應試驗中，以某酸為起始原料，與某物在某溶劑中反應，進行制備化合物。

9月3日，某合成反應結(jié)束，張某向分析部門提供了目標化合物的樣品。待鑒定結(jié)果出來后處理反應溶液。

9月4日8點30分，張某獲得了檢測結(jié)果：合成的目標化合物純度較之前有所提高，但也僅有20%左右。

三、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援、善后情況

（一）事故經(jīng)過及救援情況

9月4日9點05分，研究院實驗室發(fā)出一聲悶響，對面工作室員工皮某某立即開門查看，看到張某打開實驗室房門，身體搖晃走出實驗室（實驗室內(nèi)無其他人員），其腰部衣服和右臂都有明顯的血跡，皮某某趕緊上前扶助，張某隨即側(cè)臥倒在了實驗室門口，左上臂仍有鮮血流出。

皮某某趕緊呼救，又拿來綁繩為張某捆胳膊止血，并大聲喊其名字呼喚蘇醒，其他人員聞訊后也趕到現(xiàn)場，現(xiàn)場人員使用實驗室配置的急救箱給張某包纏傷口止血，皮某某又剪開張某所穿著的防靜電服，查找傷口并包扎止血。有同事開始撥打120，不久張某出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。

9時20分許，120救護車到達現(xiàn)場，對張某進行心臟復蘇搶救后，將其送到經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院進行搶救。

10時20分許，醫(yī)護人員經(jīng)過搶救，認定張某因爆震傷造成失血性休克，呼吸心跳驟停死亡。

（三）善后情況

事故發(fā)生后，東藥集團公司主要領導立即趕赴現(xiàn)場，請120急救人員全力救治。傷者送往醫(yī)院后，公司積極配合醫(yī)院進行搶救提供事故信息。公司成立了由周某為組長的事故善后小組，積極與家屬溝通，協(xié)助家屬處理善后事宜。9月27日，東藥集團公司與張某家屬達成賠償協(xié)議。9月28日，張某遺體火化，善后工作結(jié)束。

四、事故原因分析鑒定情況

事故發(fā)生后，調(diào)查組對現(xiàn)場進行了勘驗，聘請沈陽化工研究院有限公司化工安全技術與工程中心（應急管理部化工過程本職安全技術創(chuàng)新中心）、大連天籟安全風險管理技術公司、沈陽藥科大學等機構(gòu)和專家，對試驗反應風險進行評估、對事故原因進行分析。

（一）現(xiàn)場勘驗情況

事故發(fā)生地點為研究院實驗室，該實驗室通風、照明、加熱等條件正常合理，日常操作管理制度健全，有日常隱患排查記錄，為規(guī)范的有機合成實驗室。

爆炸中心點位于試驗臺，臺面為10mm厚度的防酸堿、防靜電的理化板，材質(zhì)為樹脂材料，爆炸造成試驗臺呈直徑約240mm圓形破損口。

對現(xiàn)場存放的各類試劑進行查驗登記，未發(fā)現(xiàn)強氧化劑類試劑，并經(jīng)過詢問有關人員，排除試驗各環(huán)節(jié)使用添加此類試劑的可能。

根據(jù)研究院一樓走廊監(jiān)控顯示，9月4日張某上班進入研究院時未攜帶其他物品，排除外來爆炸物的因素。實驗室各類試劑均為常規(guī)原料。爆炸發(fā)生時試驗臺周圍無加熱設備，排除了因外界熱源造成爆炸的可能性。

1.經(jīng)對現(xiàn)場不同方向散落的玻璃碎片的對比，發(fā)生爆炸的試驗器具為抽濾瓶，是試驗后處理過程中使用的玻璃器皿。

該抽濾瓶使用時需配合漏斗（瓷質(zhì)）和抽濾墊（橡膠材質(zhì)）。

事故現(xiàn)場，漏斗和抽濾墊落在爆炸點周邊，且抽濾墊扭曲、破損嚴重，佐證了爆炸發(fā)生在抽濾瓶中。

2. 沈陽化工研究院有限公司和大連天籟安全風險管理技術公司、沈陽藥科大學的專家組，對現(xiàn)場采集的棕黃色粉末進行液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用分析，認定棕色樣品是張某目前正在進行的試驗的復雜產(chǎn)物。

（二）研究院實驗室管理情況

事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行了勘察、測量，并查閱相關資料，詢問項目組人員，本次科研試驗系按照國家藥品?主管部門要求實施，兩種原料在常態(tài)下性質(zhì)穩(wěn)定，不具備發(fā)生強氧化反應的特征和性質(zhì)。東藥公司研究院實驗室各項管理制度健全，經(jīng)技術組認定，本次反應事前制定了實施方案，同時進行了環(huán)境安全和勞動安全風險評估，認定試驗為常規(guī)反應。研究院建有安全管理制度、安全生產(chǎn)責任制、勞動防護用品管理規(guī)定等規(guī)章制度，安全培訓教育開展經(jīng)常。張某在進入實驗室時，按照規(guī)定穿著防靜電服，采取了正常防護措施，無違規(guī)行為。

（三）試驗反應風險評估情況

調(diào)查組委托沈陽化工研究院有限公司化工安全技術與工程中心，對反應的安全風險進行了評估，研究顯示該反應的原料、反應過程發(fā)生熱失控的風險不高。在各種氛圍下進行模擬試驗，均沒有發(fā)生明顯放熱現(xiàn)象，但是并不排除該雜質(zhì)工藝研發(fā)存在偶發(fā)不確定性風險的可能。本次爆炸發(fā)生在試驗反應結(jié)束之后，是由于過濾液中副產(chǎn)物成分復雜，存在未知和不確定性，事故具有偶然性。

此外，沈陽化工研究院、大連天籟安全風險管理技術公司和沈陽藥科大學的3名專家，從物料安全性、反應原理、過程安全控制等角度分析后，認定事故屬于偶然因素造成的科研意外，并且試驗殘留液因爆炸原因無法提取，有關未知成分現(xiàn)有技術條件暫不能確定。

（四）事故原因分析

根據(jù)上述重復性模擬試驗、研究院試驗流程記錄等綜合認定，雜質(zhì)合成試驗過濾液中存在的未知成分瞬間釋放能量，引起過濾液爆炸，造成抽濾瓶碎裂，玻璃碎片造成張某左腿股動脈損傷，引起出血性休克，導致張某死亡。該種未知成分通過多次模擬試驗未能認定，系偶發(fā)意外原因造成爆炸，事故準確原因無法確定。

五、死亡人員信息及直接經(jīng)濟損失

死者張某，男，東北制藥集團股份有限公司研究院實驗室研發(fā)員，從事藥品研發(fā)工作十余年，戶籍地址：遼寧省新民市。

本次事故造成直接經(jīng)濟損失約120萬元。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)目前工作認定，東北制藥集團股份有限公司研究院“9·4”科研試驗事故，是一起科研試驗過程中的偶發(fā)事故。

七、事故防范和整改建議

東北制藥集團股份有限公司要深刻吸取事故教訓：

1.在未掌握該試驗爆炸機理前，停止進行該項試驗操作，防止類似事故發(fā)生。

2.開展警示教育活動，從人員作業(yè)行為、設備設施管理、生產(chǎn)環(huán)境、規(guī)章制度等方面，全面排查事故隱患，消除盲區(qū)補足短板。

3.提高各類人員安全生產(chǎn)意識，針對各類員工的特點，開展有針對性的培訓教育工作，重新進行風險辨識，增強自我防護能力。

4.加強試驗項目管理，各項危險性較大的試驗操作，要加強安全評估，操作人員做好全面安全防護，并確保安全措施落實。

5.進一步完善制度和設備設施管理，危險性較大的試驗前做好記錄和報告，完善實驗室各類安全設施設備，加強實驗室監(jiān)控設施建設。

東北制藥集團股份有限公司研究院

“9·4”科研試驗事故調(diào)查組

2021年1月20日